Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

Stratifikace rizika krvácení
         Hlavní rizikové faktory:
  • věk nad 65 let
  • anamnéza krvácení z gastrointestinálního traktu
  • anamnéza iktu
  • nedávný infarkt myokardu
  • renální insuficience (kreatinin nad 133 μmo/l)
  • těžká anemie (hematokrit pod 0,30)
  • diabetes mellitus
  • opakované pády
  • rozsáhlá leukoareosa na CT nebo MR
  • hepatopatie, abusus alkoholu
  • dekompenzovaná epilepsie
Rizikové faktory
Riziko krvácení
Incidence vážného krvácení
(během 48 měsíců)
3-4
vysoké
53%
1-2
střední
12%
žádný
nízké
3%
 
HAS-BLED score
Hypertension
hypertenze (TKs ≥ 160mmHg) 1
Abnormal
abnormální jaterní/renální funkce* 1-2
Stroke
předchozí CMP 1
Bleeding
krvácivé projevy
1
Labile INR
kolísající INR 1
Elderly
věk ≥ 65 let 1
Drugs
léky a alkohol** 1-2
*    abnormální hepatální funkce - ALT/AST >3x norma, bili > 2x norma
     abnormální ledvinné funkce - hemodialýza nebo Cr> 200umol/l
**  antiagregace, NSAF
 
HAS-BLED score
Pisters et al
roční riziko ICH
Lip et al
roční riziko ICH
0
1.1%
0.9%
1
1%
3.4%
2
1.9%
4.1%
3
3.7%
5.8%
4
8.7%
8.9%
5
12.5%
9.1 %
pro vyšší skóre není dostatek dat
Kategorizace krvácivých komplikací
 Pro řešení hemoragických komplikací léčby antagonisty vitaminu K (AVK) je nezbytné 
 zhodnotit závažnost krvácení
Těžké krvácivé komplikace
  • pokles koncentrace Hb 20 g/l
  • krvácení vyžadující podání krevních převodů (> 2 jednotky)
  • symptomatické krvácení (nitrosvalové, retroperitoneální,nitrooční)
  • krvácení stavitelné pouze invazivním výkonem
  • aktivní krvácení z jakéhokoli zdroje + hypotenze (systolický krevní tlak pod 90 mm Hg)
  • krvácení vyžadující hospitalizaci
 Život ohrožující krvácení
  • ztráta celého objemu krve v průběhu 24 hodin (tj.asi 10 transfuzních jednotek erytrocytů)
  • pokles koncentrace Hb 50 g/l
  • ztráta 50% objemu krve během 3 hodin
  • pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/minutu
  • pokračující krevní ztráta větší než 1,5 ml/kg/minutu po dobu delší než 20 minut
  • krvácení nitrolební

 

Efektivita léčebných postupů při korekci zvýšeného INR
Typ úpravy zvýšeného INR
Léčebná metoda
velmi rychlá a kompletní úprava za  10-15 minut
 PROTHROMPLEX + i.v. KANAVIT
poměrně rychlá, ale neúplná úprava
mražená plazma
poměrně rychlá úprava dosažená za 4-6 hodin
KANAVIT pomalou i.v. infuzí
pomalá úprava za 24 hodin
KANAVIT p.o.
velmi pomalá (řádově dny)
 vynechání dávky warfarinu
 
Používání koncentrátu protrombinového komplexu (KPK) v situacích s těžkým krvácením při zavedené léčbě warfarinem je založeno na poznatku, že tradiční přístup s použitím plazmy podstatně méně účinně koriguje warfarinem navozenou koagulopatii (úprava INR nebo normalizace aktivity K-vitamin dependentních koagulačních faktorů). Kromě toho platí, že potřebné množství plazmy lze podat podstatně pomaleji než KPK, a že objemové přetížení může zkomplikovat podání adekvátní dávky plazmy.  KPK jsou, oproti plazmě, protivirově ošetřeny. Nevýhodou je vyšší cena, trombogenicita a skutečnost, že nelze vyloučit přenos prionů a neznámých patogenů.
 
Život k ohrožující krvácení při léčbě warfarinem
  • přerušení léčby warfarinem
  • KANAVIT (amp/1ml/10mg) 1/2-1 amp i.v.  (naředit s 5 ml aqua pro inj nebo 5% glukózou,  pomalu aplikovat rychlostí 3ml/min)

         Substituční léčba:

→ při PT 2,0-3,9 INR 25 IU/kg
→ při PT 4,0-5,9 INR 35 IU/kg
→ při PT nad 6,0 INR 50 IU/kg

(dávka dle guidelines České hematologické společnosti)
lyofylizát rozpustit přiloženým roztokem až těsně před aplikací a podat pomalou i.v. infuzí
(max 2 ml/min=60IU/min)

  • NOVOSEVEN 90 μg/kg  i.v. inj (alternativa s výhodou lokalizované hemostázy)
 
  • bezprostřední kontrola PT, APTT a fibrinogenu
  • zhodnocení příčiny předávkování
  • je-li korekce dostatečná, je indikované pravidelné laboratorní monitorování (první za 4-6 hodin), není-li korekce PT a APTT dostatečná, je třeba konsultovat hematologa
  • následně prevence DVT - LMWH nebo UFH nebo kompresivní punčochy nebo intermitentní pneumatická komprese podle stupně rizika tromboembolie v době zrušení tromboprotekce warfarinem
Potřeba rychlého zrušení antikoagulačního efektu warfarinu
před urgentní operací
  • přerušení léčby warfarinem
  • pomalá i.v. infuze s 1/2-1 amp KANAVIT inj (1amp/1ml/10mg)
    (naředit s 5 ml aqua pro inj nebo 5% glukózou,  pomalu aplikovat rychlostí 3ml/min)  
          Substituční léčba (podle naléhavosti)
  • MRAŽENÁ PLAZMA
    • 10-15 ml/kg i.v. infúzí ( možnost hypervolémie s kardiálním selháním)
    • korekce v řádu hodin
  • NOVOSEVEN 90 μg/kg i.v. inj (alternativa s výhodou lokalizované hemostázy)
  • bezprostřední kontrola PT, APTT a fibrinogenu
  • operaci lze začít při PT 1,3-1,5 INR
  • LMWH nebo UFH v dávce a načasování podle stupně rizika tromboembolismu (žilního nebo tepenného), v případě velmi vysokého rizika v kombinaci s použitím kompresivních punčoch nebo intermitentní pneumatické komprese 
Předávkování warfarinem bez krvácivých projevů
Nepatrné zvýšení INR
  • do 10% horní hranice terapeutického rozmezí
  • není vysoké riziko krvácení (maximálně 2 body)
  • zhodnocení příčiny předávkování
  • návrat INR do terapeutického rozmezí beze změny dávky warfarinu je   pravděpodobný
  • ponechat stávající dávku warfarinu
  • častější laboratorní monitorování
INR 3,0-5,0
  • zhodnocení příčiny předávkování
  • snížení dávky warfarinu o 5-20% (na základě vypočtené kumulativní týdenní dávky) nebo vynechání dávky warfarinu
  • častější laboratorní monitorování
  • úpravu INR lze čekat během několika dní
  • pokračování v menší dávce warfarinu, jakmile je INR v terapeutickém rozmezí (snížení dávky warfarinu o 5-20%)
 INR 5,0 - 9,0
bez krvácení

Nízké riziko krvácení (maximálně 2 body)
  • vynechání jedné nebo dvou dávek warfarinu, zhodnocení příčiny předávkování
  • častější laboratorní monitorování
  • pokračování v menší dávce warfarinu, jakmile je INR v terapeutickém rozmezí (snížení dávky warfarinu o 5-20%)
Vysoké riziko krvácení (3 a více bodů)
  • vynechání jedné nebo dvou dávek warfarinu, zhodnocení příčiny předávkování
  • KANAVIT gtt 1-5 kapek per os
  • častější laboratorní monitorování
  • pokračování v menší dávce warfarinu, jakmile je INR v terapeutickém rozmezí (snížení dávky warfarinu o 5-20%)
INR nad 9,0
bez krvácení

Nízké riziko krvácení (maximálně 2 body)
  • přerušení léčby warfarinem a zhodnocení příčiny předávkování
  • KANAVIT gtt 2-5 kapek per os
  • časté laboratorní kontroly (nejpozději následující den)
  •  v případě potřeby další KANAVIT gtt
  • pokračování v menší dávce warfarinu, jakmile je INR v terapeutickém rozmezí (snížení dávky o 5-20%)
Vysoké riziko krvácení (3 a více bodů)
  • přerušení léčby warfarinem a zhodnocení příčiny předávkování
  • KANAVIT 5-10 gtt per os
  • KANAVIT (amp/1ml/10mg) 1/2-1 amp  i.v. infuzí (naředit s 5 ml aqua pro inj nebo 5% glukózou,  pomalu aplikovat rychlostí 3ml/min)
  • časté laboratorní kontroly (v intervalu 6-24 hodin)
  • při středně vysokém a vysokém riziku trombotické komplikace v době zrušení   tromboprotekce warfarinem nutno zajistit farmakologickou prevenci adekvátní dávkou nízkomolekulárního heparinu (LMWH)
  • pokračování v menší dávce warfarinu, jakmile je  INR v terapeutickém rozmezí
Jakékoli krvácení se subterapeutickým INR
  • je-li INR v subterapeutickém rozmezí (např. < 1,5), může být krvácení zapříčiněné jinými faktory než je warfarinizace a rušení antikoagulačního efektu warfarinu může být nepatřičné
  • při pochybnostech konzultovat hematologa
 PROTHROMPLEX 600IU/20 ml roztoku
  • amp 600IU/ 20 ml
  • přípravek vyráběný z lidské plazmy (tekuté složky krve)
  • obsahuje 4 koagulační faktory: II, VII, IX a X (faktory prothrombinového komplexu), které  jsou závislé na vitaminu K
  • dle některých guidelines je prothromplex alternativou mražené plazmy, dle jiných guidelines je preferován [Baglin, 2005]  [Pernod, 2010]
  • koncentrát protrombinového komplexu revertuje hypokoagulační stav rychleji a s nižším rizikem NÚ  [Hickey, 2013]
   Dávka
  • PT 2,0-3,9 INR 25 IU/kg
  • PT 4,0-5,9 INR 35 IU/kg
  • PT nad 6,0 INR 50 IU/kg
(dávka dle guidelines České hematologické společnosti)
lyofylizát rozpustit přiloženým roztokem až těsně před aplikací a podat pomalou i.v. infuzí
(max 2 ml/min=60IU/min)
 
Používání koncentrátu protrombinového komplexu (KPK) v situacích s těžkým krvácením při zavedené léčbě warfarinem je založeno na poznatku, že tradiční přístup s použitím plazmy podstatně méně účinně koriguje warfarinem navozenou koagulopatii (úprava INR nebo normalizace aktivity K-vitamin dependentních koagulačních faktorů). Kromě toho platí, že potřebné množství plazmy lze podat podstatně pomaleji než KPK, a že objemové přetížení může zkomplikovat podání adekvátní dávky plazmy.  KPK jsou, oproti plazmě, protivirově ošetřeny. Nevýhodou je vyšší cena, trombogenicita a skutečnost, že nelze vyloučit přenos prionů a neznámých patogenů.

  Výhody, nežádoucí účiny

  • oproti FFP rychlejší nástup účinku a menší zatížení tekutinami  [Hickey, 2013]
  • dle některých studí funguje i bez souběžného podání vit. K
  • riziko trombembolismu ( ~ 3%)
    • některá guidelines dop. současně miniheparinzaci LMWH, což ale nelze u ICH
  • možnost nákazy přenosnými chorobami (stejně jako u FFP)
Koagulační faktory
MP (1 TU)
f II
600
214
f V.
0
230
f VII.
500
182
f IX.
600
200
f X.
600
202
f XI.
0
200
AT III.
0
?

 

 Čerstvě zmrazená plazma (FFP)

  Dávka

  • 10-15 ml/kg i.v. infúzí ( možnost hypervolémie)
  • 1 ml FFP/kg tělesné hmotnosti zvýší obsah koagulačních faktorů cca o 1-2 %

   Indikace

  • •nutnost rychlého zrušení kumarinového efektu
  • diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) ve fázi konzumpce
  • • trombotická trombocytopenická purpura (TTC)

  Kontraindikace

  • • kardiální dekompenzace, plicní edém
  • • deficit IgA
  • • DIC bez kauzální léčby
  • • nesnášenlivost vůči plazmě
 
   Postup při podání 
  • kontrola dat na transfuzním přípravku a výdejce
    • krevní skupinu a Rh faktor, číslo konzervy, exspirace, množství přípravku a druh
  • vyplníme lékařskou a ošetřovatelskou dokumentaci
    • chorobopis, dekurz s transfuzním razítkem, transfuzní protokol, průvodku, sešit o evidenci podávání transfuzních přípravků
  • provedeme SANGVITEST ( BED-SIDE TEST)
    • diagnostická souprava se séry: zelená anti – A, červená anti – B
    • předtištěné Eldonovy kartičky a skleněné tyčinky na promíchání
    • míchat každé jinou tyčinkou, po 3 minutách odečíst
    • nesmí před odečtením zaschnout

provedení: do modrého kruhu karty vkápneme 1 kapku anti A, do žlutého kruhu 1 kapku anti B, skleněnými tyčinkami se promíchají séra  s kapkami krve, po 3 minutách je výsledek:

shlukování nastalo

příjemce a dárce mají skupinu

v kruhu anti – A
A
v kruhu anti – B
B
v obou kruzích
AB
nenastalo nikde
0
  • lékař provede biologickou zkoušku
    • 5-10 ml (cca 100 kapek)  krve se nechá kapat velmi rychle, poté se kapky na 3 minuty zpomalí; situace se opakuje ještě dvakrát, přitom  sledujeme reakce pacienta
    • lékař zhodnotí průběh biologické zkoušky a dává svolení k pokračování transfuze
    • do dokumentace zaznamenáme začátek podání a lékař zapíše výsledek biologické zkoušky
  • krev kape rychlostí obvykle 60 kapek/1 minutu (asi 1-1,5 hodiny)
  • sestra pacienta dále sleduje
    • v desetiminutových intervalech vyhodnocuje celkový stav pacienta, jeho subjektivní pocity, a měří a zapisuje fyziologické funkce
    • pi zjištění subjektivních potíží nebo objektivního zhoršení stavu, ihned zastaví přívod jezdcem (jehlu nechá v žíle) a neprodleně uvědomí lékaře.
  • transfuzi ukončujeme ve chvíli, kdy ve vaku zbývá 10 ml krve
  • nemocnému změříme TF, dech, TK, TT, hodnoty opět zapíšeme a přidáme časový údaj, kdy transfuze skončila
  • konzervu se zbytkem krve ukládáme do chladničky na 24 hodiny (opatření pro případ dodatečné kontroly krve při pozdní potransfuzní reakci.
  • každá konzerva je podána novou sterilní převodovou soupravou, z původního převodu může zůstat v žíle původní jehla,  u každé KS má být znovu povedena kontrola KS sangvitestem a biologická zkouška 
  Nežádoucí reakce
 
        Závažnost komplikací podle klinického průběhu:
  • lehká – odezní po zastavení transfuze a jednoduché léčbě
  • střední – neodezní po jednoduché léčbě
  • těžká – došlo k orgánovým poruchám a vyžaduje monitorování

        Pyretická reakce

  • příčina: přítomnost pyrogenů (drť z gumových zátek, mrtvé bakterie a produkty jejich metabolizmu) v převáděném přípravku
  • klinické projevy:
    • rychlý vzestup teploty, třesavka
    • bolest hlavy
    • nauzea, zvracení
    • tachykardie
  • průběh: většinou lehký
  • těžší stupeň: následuje horečka 38 °C s trváním 24 hodin

        Hemolytická reakce

  • příčina: převod inkompatibilní krve (nestejnoskupinové) nebo účinkem jiných protilátek přítomných v plazmě příjemce
  • klinické projevy:
    • prudká bolest v bederní krajině
    • svírání na hrudi, dušnost
    • úzkost, neklid
    • třesavka, tachykardie, studený pot, bledost
    • pacient močí malé množství hnědě zbarvené moči až anurie
    • za 8-10 hod ikterus (žluté zbarvení kůže a očního bělma)
    • příznaky šoku (pokles TK, tachykardie, zvracení, bezvědomí)
  • průběh: první známky vznikají již po podání 20-50 ml inkompatibilní krve (závažnost reakce je závislá na množství převedené krve)

        Alergická reakce

  • příčina: přecitlivělost na různé složky přítomné v krvi dárce (alergické látky, protilátky) případně na látky protisrážlivého nebo konzervačního prostředku
  • klinické projevy:
    • otok sliznice, kopřivka
    • zvýšená teplota
    • bolest hlavy, průjem
  • těžší stupeň: dušnost podobná astmatickému záchvatu
  • nejtěžší: anafylaktický šok

        Septická reakce – bakteriální

  • příčina: bakteriální kontaminace krve
  • klinické projevy:
    • prudký vzestup TT, třesavka
    • zvracení, průjem
    • silná bolest hlavy
    • motorický neklid, obluzené vědomí
  • průběh: rychlý a těžký i při odpovídající léčbě

        Oběhová reakce – hypervolemie

  • příčina: oběhové přetížení organizmu, edém plic
  • klinické projevy:
    • bolest na prsou
    • vystupňovaná úzkost, psychomotorický neklid
    • na krku je viditelné zvýšení žilní náplně
    • dušnost, cyanóza, tachykardie
  • výskyt u rychlého či přetlakového převodu a u nemocných s poruchou srdečně-cévního systému  
Krvácení při léčbě novými orálním antikoagulancii (NOAK)

  Diagnostika

  • anamnéza:
    • zda pacient užívá NOAK – pokud popřena léčba warfarinem
    • ptát se cíleně na NOAK, jaký přípravek, jakou dávku a kdy byla užita poslední dávka
    • souběžná medikace + komorbidity
  • hematologické testy dle konkrétního preparátu → viz zde
  • odhad doby eliminace dle ClCr  → viz zde
  • zhodnocení celkového stavu pacienta, zejména TK+ P
  • zhodnocení závažnosti krvácení – lehké, středně těžké, závažné

  Lokální stavění krvácení

  Antidotum

  • gatrany - rychle působící antidotum PRAXBIND  → viz zde
  • xabany - pozitivní výsledky studií ANNEXA-A  , ANNEXA-R  a ANNEXA-4, s i.v. podaným preparátem andexanet alfa  [Medscape 2016]
    • podáván byl bolus během 15-30 minut a poté 2 hodinová infuse

  Eliminace NPA

  • aktivní uhlí (poslední dávka NOAK< 2-4h)
  • ev. hemodialýza (u dabigatranu, pokud není k dispozici antidotum)
    • v případě renální insuficience při aPTT>80s nebo dTT> 500ng/ml

  Substituční léčba (zatím je málo klinických zkušenostím off-label postup):

 Přednost má podání antidota, pokud je dostupné

    • 25-50 IU/kg, lyofylizát rozpustit těsně před aplikací a podat pomalou i.v. infuzí  (max 2 ml/min=60IU/min)
  • NOVOSEVEN 50 μg/kg i.v. inj (alternativa s výhodou lokalizované hemostázy)
    • ev. opakované podání, poločas f.VII je kratší než dabigatranu
  • FEIBA NF- koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu [Awad, 2013]
    • dávka: 50-100jj/ kg
    • k přípravě roztoku FEIBA použít vodu na injekci a soupravu, která je součástí balení, poté ihned podat
    • pomalá infuse - max 2 j/kg/min
  • účinek substituční / eliminační léčby nelze očekávat při normálním PT (rivaroxaban), aPTT  nebo dTT< 50ng/ml (dabigatran)
  • při substituční léčbě je vždy riziko rebound-fenoménu
   Antifibrinolytika
 

  Mírné krvácení
  • vynechat následující dávku
  • příp. ošetření zdroje krvácení, komprese

  Středně těžké krvácení

  • vysadit NPA
  • komprese rány, chirurgické ošetření zdroje
  • dostatek tekutin, zvýšit diurézu (halvně dabigatran je vylučován močí)
  • podat destičky (pokud tr <70-80 x 109 /L)
  • zvážit substituční léčbu či antifibrinolytika (EXACYL)
  • aktivní uhlí (< 2 h po užití NPA)
  • ev. krevní transfúze

  Závažné, život ohrožující krvácení

  • antidotum PRAXBIND 2x2,5g/50 ml  (dabigatran)
  • substituční léčba
    • rekombinantní faktor VIIa (NOVOSEVEN) bolus 50ug/kg
      • ev opakované podání, poločas fVII je kratší než dabigatranu
    • PROTHROMPLEX  25-50 IU/kg
  • hemodialýza (dabigatran)
  • hemofiltrace přes aktivní uhlí
 
přerušení léčby dabigatranem před chirurgickým výkonem
  Krvácivé komplikace při léčbě LMWH
  • protamin neutralizuje antikoagulační účinek LMWH jen částečně (asi 60%)
  • PROTAMIN hydrochlorid (amp/5ml/50mg/5000IU)
    • anafylaxe, hypotenze, bradykardie až zástava, flush
    • lépe podat krátkou 5-10. min. infúzí ve 100ml FR
 
Protamin hydrochlorid (1ml/10mg/1000IU)
nadroparin
(Fraxiparin)
1ml/9500IU
< 8 hodin
 6 mg/0,6ml na 950UI antiXA nadroparinu (0,1 ml)
> 8h  nepodávat
enoxaparin
(Clexane)
1ml/10000IU/100mg
< 8 hodin 
 10mg/1ml na 1000UI antiXA enoxaparinu (0,1 ml)
8-12 h
 poloviční dávka
> 12h  nepodávat
 
  Krvácivé komplikace při léčbě heparinem
  • stop infuse, odebrat KO+koagulace
    • dávka protaminu se řídí dobou od podání heparinu (viz tab)
    • anafylaxe, hypotenze, bradykardie, flush
    • lépe podat krátkou 5-10. min. infúzí ve 100ml FR
Čas od podání heparinu
(poločas cca 2 hodiny)
Dávka Protaminu
0-30 min
1 ml/1000 IU heparinu
31-60 min
0.75 ml/1000 IU heparinu
61-120 min
0.5 ml/1000 IU heparinu
> 120 min
0.4 ml/1000 IU heparinu
Závažné krvácení při léčbě rivaroxabanem
  • ošetřit zdroj krvácení, pokud lze
  • specifické antidotum není k dispozici
    • ve vývoji rekombinantní f.Xa
  • s ohledem na vysokou vazbu na bílkoviny se neočekává účinnost hemodialýzy
  • substituční léčba (zatím je málo zkušeností):
  • MRAŽENÁ PLAZMA  10-15 ml/kg formou i.v. infuze
  • PROTHROMPLEX 
    • dávka není známa, INR je nespolehlivé
    • lyofylizát rozpustit přiloženým roztokem až těsně před aplikací a podat pomalou i.v. infuzí (max 2 ml/min=60IU/min)
TOPlist