PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP
Intrakraniální stenóza
 
 
 
Před výkonem
  • standardní odběry (KO, koagulace, ionty), ev. další dle dop. anesteziologa
  • na odd. před výkonem zavést flexilu, PMK, vyholit tříslo
  • podepsat souhlas s anestesií a informovaný souhlas s výkonem
  • prevence kontrastní nefropatie → viz zde
 
Medikamentózní příprava pacienta k PTA/STNT
  • nezbytná součást prevence trombotických komplikací
  • různá schémata, nejčastěji 3 dny před výkonem  aspirin 300mg + clopidogrel 75mg 1-2 tbl denně
    • pokud nelze podat clopidogrel, je alternativou ticlopidin 2x250 mg denně
  • pokud je výkon akutní, pak minimálně 4 hodiny před výkonem podat  aspirin 600mg + clopidogrel 4-6 tbl (300-450mg)
  • před výkonem zahájit léčbu statiny (pokud pacient již neužívá)
     
  • po výkonu ponechat duální antiagregaci (aspirin 100 mg + clopidogrel 75 mg) po dobu minimálně 4 týdnů
    • u potahovaných stentů 12 měsíců (Taxus, Pharos)
  • následně je pacient převeden na monoterapii 
 
Monitorace v průběhu výkonu
  • výkon provádí neuroradiolog, dohled anesteziologa a neurologa
  • preferenčně v analgosedaci
    • CA jen u  špatně spolupracujících pacientů
  • monitorace EKG, TF, sat O2, kontroly TK á 5 min
    • nutná správná korekce TK v  průběhu celého výkonu (prevence hyperperfúzního syndromu) 
    • udržovat TK < 140/90 mm Hg (pokud je tolerován)
    • opatrnost při korekci TK u vícečetných stenóz
      parenterální antihypertenziva
       
  • monitorace neurologického nálezu (stav vědomí,  řeči, zorného pole, akrální  motoriky)
  • monitorace hemodynamiky pomocí TCD/TCCD
    • informace o hemodynamice
      • hyperperfuzní syndrom je asociován s významným zvýšením rychlosti toku krve v ACM během výkonu
    • detekce embolizací
      • mikroembolizace (většinou  v salvách)
        • při podání kontrastní látky (rozpuštěné bubliny vzduchu)
        • detekce částic uvolněných během kritických fází výkonu (zavedení distální protekce, predilatace, rozvinutí stentu, postdilatace a stažení protekce
        • rizikový faktor iCMP >  5 salv mikroembolizací
      • makroembolizace vede k přechodnému nebo trvalému omezení toku v ACM (okluze tepny)
Medikace v průběhu výkonu
  • sestra naředí heparin - 4ml Heparinu (1ml=5000jj) s 16ml FR. (20ml=20 000jj)
  • v úvodu angiografie je aplikován i.v. bolus 5000jj neředěného HEPARINU (1 ml)
  • následně HEPARIN 2000 jj  (0.4 ml) á 45 minut
  • rutinní aplikace inhibitorů IIB/IIIA glykoproteinů není doporučena
    • ke zvážení pouze v případě komplikací (trombosa)

Technika PTA/STNT

  • angioplastika - stenóza je pouze dilatována balonem
    • tepny < 2mm,  léze delší > 12mm
    • ne u akutních disekcí
  • sekundární stentování - nejprve provedena angioplastika, poté zaveden samoexpandibilní stent Wingspan
  • primární stentování stentem rozpínaným balonem
    • po zavedení se stent rozvine dilatací balonu (technicky obtížné)
  • není jasné zda PTA+STNT přináší klinický benefit oproti samotné PTA
  • hodnocení úspěšnosti procedury
    1. technický úspěch - dosažení reziduální stenosy < 30% pomocí PTA či rozvinutím stentu
    2. m/m za 30 dní (periprocedurální), udávána  5-30%
    3. prevence ipsilaterální iCMP/ rok
  • faktory snižující šanci na úspěšný výkon:
    • nemožnost umístit guiding katetr pod bazi
    • významná tortuozita prox. tepen
    • délka stenosy > 10mm
    • vícečetné stenosy či úseky tortuozity
  • vybavení:
    • 6F sheath, 5-6F guiding katetr
    • stenty:
      • Pharos, Taxus (potahované)
      • Wingspan
    • balonky: Gateway, Maverick
  • před zahájením výkonu angiograficky ověřit vzhled a etiologii stenosy (AS plát, disekce?)
  • ošetření disekcí:
    • nepužívat drug elutované stenty
    • v akutním stadiu ne PTA, pouze samorozpínatelný stent
    • v chronické stadiu je často nutná konkomitantní PTA
 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                              WINGSPAN stent

Po výkonu
  • po ukončení výkonu je zavaděč (sheath) většinou ponechán fixovaný v třísle (pro případ časné komplikace a indikace opakované intervence)
    • vhodný minimální proplach sheathu (1000IU Heparinu + 1000ml FR)
    • po 6 hodinách extrakce sheathu a komprese třísla (manuálně, Femostop )
  • pacient je observován na JIP
  • pokračovat v monitoraci vitálních funkcí (měření TK v 1. hodině á 15 min., poté á 30 min. po dobu min. 24 hodin) 
    • udržovat TK < 140/90 mm Hg (pokud je tolerován)
    • opatrnost při korekci TK u vícečetných stenóz
  • sledovat  rozvoj komplikací, monitorovat neurologický stav (NIHSS)
  • kontrolní TCCD do 24 hodin
     
  • podání heparinu po výkonu ukončit
  • pokračovat v duální antiagregaci, není jasný přínos agregometrického vyšetření
    • standardní stenty (Wingspan) - min. 4 týdny
    • potahované stenty (Taxus, Cypher) - 6-12 měsíců
 
  • incidence periprocedurální m/m je udávaná velmi různě  (6-20%) v závislosti na metodologii a výběru pacientů
    • ve studie SAMMPRIS  z r. 2011 byl 30ti denní výskyt iCMP/smrt 14.7%

přehled  komplikací endovaskulárních výkonů

  • distální protekce pro intrakraniální výkony není k dispozici
  • při hemodynamicky významné IC disekci lze aplikovat druhý stent
  • k odlišení vazospazmu lze zavést po mikrozavaděči mikrokatetr a poté mikrozavaděč stáhnout
    • manévr sníží distorzi cévy
    • vazospazmus by měl odeznít do 5-10 minut
    • při přetrvávání vazospazmu zkustit lokální vazodilatancia
 
  • diagnostika:
    • CTA
    • neurosono
  • incidence udávaná různě
  • dělení dle lokalizace vůči stentu
    • peri-stentová
    • intra-stentová
  • většina restenos se objeví do 6 měsíců
  • klinická signifikance restenózy je nejasná
  • není přesvědčivý rozdíl v incidenci restenóz mezi PTA a PTA+STNT
 
TOPlist