http://teddybrain.wordpress.com/2013/02/11/time-course-of-ischemic-stroke-on-non-enhanced-ct/

 

http://teddybrain.wordpress.com/

U každého pacienta s akutním neurologickým deficitem nás zajímá:

  • zda má ischemický iktus, krvácení  či příp. expansivní proces
  • jestli má uzavřenou některou z tepen (a případně v jakém rozsahu)
  • jestli můžeme postiženou oblast zachránit rekanalizační terapií (penumbra)

CT je základní zobrazovací metodou u pacientů s akutní neurologickým deficitem a kompletní CT protokol  (zahrnující nativní CT zobrazení mozku, CT perfúzi a CT angiografii) by měl pomoci výše uvedené otázky zodpovědět.

  • výhodou oproti MR je rychlost vyšetření (10-15min), a to i u pacientů neklidných, s těžkým deficitem, na umělé plicní ventilaci či s kontraindikací MR vyšetření.
  • výsledky nativního CT jsou k dispozici ihned, analýza a zpracování CTA a CTP může probíhat i po odjezdu pacienta na oddělení, kde jsou zatím prováděny další nezbytná vyšetření a úkony (korekce arteriálního tlaku, zavádění kanyl apod)
CT protokol u akutní cévní mozkové příhody
Nativní CT
  • vyloučit jinou etiologii
  • pátrat po časných známkách ischemie, zvolit vhodné parametry okna (width a level)
  • pátrat po příznaku denzní arterie (včetně „dot sign“ v periferním řečišti), eventuálně zhodnotit rozsah trombózy
CTP
  • provádět vždy před CT angiografií k vyloučení artefaktu z reziduálního kontrastu po CTA
  • mít na paměti omezený rozsah vyšetřované oblasti
  • vyloučit pohybové artefakty
  • začít analýzou MTT, kde jsou změny nejmarkantnější
  • poté pokračovat v analýze CBF a CBV map a určení rozsahu penumbry (CBF-CBV)
CTA
  • pátrat po stenóze či okluzi extra- i intrakraniálně (pokud není provedena extrakraniální CTA, pak zhodnotit náplň ACI v canalis caroticus  )
  • hodnocení karotické stenózy více zde
  • vyloučit okluzi a.bazilaris
  • při hodnocení zdrojových snímků průběžně upravovat parametry okna, což usnadní hodnocení kalcifikovaných tepen i poruchy perfúze („CTA perfúze“)
  • posouzení kolaterálního oběhu (vč. stavu komunikant)
  • u krvácení pátrat po cévní malformaci a spot sign
  • hlavním úkolem je vyloučit krvácení (pro jehož detekci je CT vysoce senzitivní) a jiné možné příčiny neurologického deficitu
  • výskyt a rozsah vlastních ischemických změn závisí na délce trvání ischemie, parametrech tepenného uzávěru (lokalizace, rozsah) a stavu kolaterálního oběhu
  • často se již v prvních 6 hodinách objevují změny parenchymu poukazující na probíhající ischemizaci tkáně (tzv. časné známky ischémie).  Čím dříve dojde k rozvoji časných známek, tím závažnější ischemii lze předpokládat
  • hypodenzita je dána rozvojem cytotoxického edému (obsahu vody o 1% = ↓ 2.5 HU)
0-6 hodin
  norma nebo subtilní časné známky ischemie
  ev. hyperdenzní znamení (trombus)
6-12 hodin

  zřetelné časné známky ischemie (viz níže)  s cytotoxickým edémem

12-24 hodin   zřetelná hypodenzita, progrese cytotoxického edému
3.-7.den   maximum edému, od 5.dne progreduje edém vazogenní
1-3 týdny

  postupná regrese edému
  porucha HEB - sytící se gyry po podání k.l. (luxusní perfúze)
  přechodné vymizení ischemie na nativním CT("fogging effect")
, infarktové
  ložisko lze ozřejmit podáním k.l.

> 1 měsíc

  rozvoj pseudocysty, atrofie, retrakce komor
  ztráta sycení po k.l.

 
Časné známky ischemie
  • setření kortikomedulárního rozdílu, neboli setření hranic mezi kortikální a subkortikální vrstvou parenchymu
  • nejčastěji se projeví jako absence tzv. inzulární stužky či setření hranic mezi nucl.caudauts a lentiformis a okolní bílou hmotou
  • na konvexitě objevuje setření hranic kortexu a vyhlazení gyrifikace
  • edém vrcholí za 48 až 72 hodin a v závislosti na jeho rozsahu může dojit až k přetlaku středočarových struktur
  • senzitivita detekce časných známek bývá udávána kolem 70% (rozmezí 20-87%) a specifita 87% (rozsah 56-100%), výsledky jsou závislé na zkušenosti hodnotícího lékaře.
  • k lepší detekci časných známek přispívá vyšší kvalita zobrazení u nových CT přístrojů a dále možnost softwarové úpravy parametrů okna (kontrast, stupně šedi)   
  • při hodnocení vždy srovnávat podezřelý nález s odpovídající oblastí druhostranné, nepostižené hemisféry, brát v potaz možný úklon hlavy (orientovat se dle pyramid či orbit)
 
Časné známky ischemie na nativním CT
A – hypodenzita v pravé inzule a periferii ACM (M1 a M3 dle ASPECTS)
B – hypodenzita v oblasti ncl.caudatus, lentiformis a přední části inzuly
C – hypodenzita v zadní části ncl.lentiformis
D - setření kortikomedulárního rozhraní v zadní části inzuly a úseku M 2,3 dle ASPECTS

Časné známky ischemie odpovídají hypoxické tkáni, kterou už není možné úspěšnou reperfúzí zachránit. Jejich přítomnost ve větším rozsahu zvyšuje riziko hemoragické transformace při reperfuzní terapii a je spojena s horším výsledným klinickým stavem ve srovnání s pacienty, kteři tyto časné známky nemají. Na druhou stranu však z analýz studií NINDS a ECASS vyplývá, že pacienti s časnými známkami ischemie menšího rozsahu  mají, i přes vyšší riziko hemoragické transformace, statisticky významný prospěch z trombolytické terapie ve srovnání s placebovou skupinou. Časné známky ischemie menšího rozsahu (ve studii ECASS byla hranicí 1/3 povodí a.cerebri media) tedy nejsou  kontraindikací podání trombolytické terapie .

 
ASPECT score (Alberta Stroke Program Early CT Score)
  • slouží ke standardizaci a vyšší spolehlivosti hodnocení časných známek ischemie u akutní iCMP  →  viz zde
 
Dense artery sign (DAS)
  • hyperdenzní úsek tepny v místě jeji okluze (trombus)
  • výskyt  5-59%
  • k vyloučení falešné pozitivity měříme denzitu trombu ipsi i kontralaterálně
  • falešně pozitivní nálezy:
    • vysoký hematokrit
    • polyglobulie
    • kalcifikace ve stěně tepny

Při hodnocení porovnáváme tepny na obou stranách, přičemž u polyglobulie je častý oboustranný výskyt, stejně tak u kalcifikací, kde navíc pomůže změna nastavení parametrů okna 

  • případnou okluzi potvrdí následná CT angiografie
  • pátrat po DAS v periferních úsecích („dot sign“), neboť zde je CT angiografie méně přehledná      
  • pozorně sledovat i průběh ACA v A2 úseku
  • u symptomatologie ze zadní jámy či poruch vědomí nejasné etiologie vyloučit trombózu a.basilaris  
Nálezy trombů v ACM vpravo na nativním CT. Na posledním snímku je nález tzv. „dot sign“
 
Kvantitativním i kvalitativním hodnocením trombů na nativním CT se v současnosti zabývá řada autorů. Velikost trombu predikuje pravděpodobnost rekanalizace trombolytické terapie. V souboru 138 trombolyzovaných pacientů s okluzí ACM nedošlo u žádného z pacientů s  trombem delším jak 8 mm k rekanalizaci. Kvalitativní hodnocení trombu s měřením jeho denzity se zdá užitečné nejen při odhadu prognózy, ale i k určení etiologie iktu. V Hounsfiedlových jednotkách (HU) měříme denzitu tepny na postižené i zdravé straně a následně určíme jejích vzájemný poměr (rHU). Bílé tromby, spojené s postižením velkých tepen, se skládají z destiček, ateromatózních hmot a relativně menšího počtu erytrocytů. Proto mají nižší denzitu než tromby kardioembolické (kde je naopak převaha erytrocytů a fibrinu). Nižší hodnota rHU predikuje horší odpovídavost na trombolytickou terapii, neboť bílé tromby mají vyšší rezistenci k fibrinolýze.
  • CT perfúze (CTP) může být využita k posouzení aktuálního prokrvení mozkové tkáně a její viability
  • s její pomocí lze identifikovat a hodnotit ischemizovanou oblast již v časných stádiích mozkového infarktu a za určitých okolností lze identifikovat přibližný rozsah jádra infarktu a penumbry
Technické provedení
  • na běžných přístrojích vyšetřit lze relativně malou oblast - cca 4 cm vrstvu (na 256 detektorových CT přístrojích lze již vyšetřit celý mozek)
    • většinou se tedy vyšetřuje maximální možný rozsah kolem řezu na úrovni bazálních ganglií, kde se nejlépe zobrazí ischemie v povodí ACM
  • vyšetření lze nastavit i na oblast zadní jámy, je zde ale třeba počítat s četnějšími artefakty
  • po aplikaci iodové k.l. dojde k přechodnému zvýšení denzity  parenchymu úměrně množství kontrastní látky v cévním řečišti dané oblasti
    • rychlost 5-6 ml/s - nutná zelená flexila (18G, 1.3 mm)
  • softwarovým zpracovánim naměřené denzity mozkové tkáně při prostupu kontrastní látky získáme 4 parametry
    • Cerebral Blood Volume (CBV)  -  množství krve v určitém objemu tkáně (v ml/100 mg tkáně)
    • Cerebral Blood Flow (CBF) -  průtok krve (ml/100g tkáně/minutu)
    • mean transit time (MTT) - průměrný čas arteriovenózního přechodu krve daným objemem tkáně (v sekundách) 
    • time to peak (TTP) - průměrný čas do maximalní denzity ve snímané oblasti (v sekundách)
  • vzájemný vztah uvedených parametrů je vyjádřen rovnicí: CBF = CBV/MTT
  • číselná hodnota CBV je získána jako výpočet plochy pod perfúzní křivkou, relativní hodnota MTT je získána jako polovina doby mezi časem od vzestupu denzity z bazální úrovně po její pokles zpět na bazální úroveň.
  • na základě naměřených a vypočtených  hodnot se potom vytváří  barevné perfúzní mapy pro jednotlivé parametry, kde lze oblasti s rozdílným prokrvením od sebe odlišit a jejich rozsah porovnat
  • na našem pracovišti používáme automatický systém RAPID, jehož parametry byly užity v zásadních studiích s mechanickou rekanalizací
Hodnocení
  • začíná se parametrem MTT ( event.TTP), který se u ischemizace prodlužuje, a který regionální abnormity zobrazuje nejvýrazněji
    • normální MTT/TTP vylučuje okluzi v dané oblasti
    • MTT není vhodný pro posouzení viability, protože pouze identifikuje oblasti, kde dochází k pomalejšímu/nedostatečnému plnění k.l.
  • oblast prodlouženého MTT zahrnuje:
    • i oblast tzv. benigní oligémie, která i při perzistující ischemizaci nekróze nepropadá
    • jádro infarktu (core)
    • penumbru
  • k odlišení jádra infarktu od penumbry lze použít parametry CBF a CBV ev Tmax>6s (systém RAPID)
    • benigní oligémie - kolaterálami dostatečně zásobená oblast tkáně za okluzí tepny bude mít prodloužené MTT, ale normální či i zvýšené CBV a lehce snížené CBF (benigní oligémie)
      • pokud jde o chronický uzávěr, je v této oblasti přítomna normální hodnota CBV a CBF 
    • jádro 
      • CBV <30% zdravé strany
      • CBF <30% zdravé strany (systém  RAPID)
    • penumbra 
      • oblast se sníženým CBF (< 65% zdravé strany) - jádro (CBV <30% zdravé strany)
      • dle systému RAPID - oblast Tmax > 6s - jádro (CBF < 30% zdravé strany)
  • několik MR studií prokázalo dobrou korelaci léze v CBV se zobrazením na MR DWI, naopak byly ale referovány i ojedinělé nálezy reverzibility CBV a DWI lézí
Pacient s akutní okluzí ACM vpravo. A – prodloužení MTT, B –  pokles CBF <65% zdravé strany, C – pokles CBV <30% zdravé strany v malého rozsahu

Vyhodnocení automatickým systémem RAPID - akutní okluze ACM v M2 úseku vpravo. Na CTP je velký defekt perfúze (Tmax>6s), zatím není přítomno jádro (definované jako CBF<30% zdravé strany) .
 
Pacient s akutní okluzí AV4 vlevo. Patrno prodloužení MTT,  pokles CBF (<65% zdravé strany) a v menším roszahu už i CBV (<30% zdravé strany). MR DWI provedené za 12 hodin po trombolýze zobrazuje výslednou ischemii. NIHSS 0.
 
CBV
CBF
MTT
 Ischemické jádro (core)
↓↓
↓↓
↑↑
 Penumbra
↓↓
↑↑
 Kompenzovaná porucha perfúze
 (benigní oligémie)
↑ nebo ↑↑
 Kompenzovaný uzávěr či výrazná stenóza
N
N
↑ nebo ↑↑
N – norma, ↓ - snížení, ↓↓ - výrazné snížení, ↑ - zvýšení, ↑↑ - výrazné zvýšení
 
CTP mismatch a jeho úskalí
  • CTP může pomoci identifikovat vhodné kandidáty reperfúzní terapie s nejasnou dobou vzniku (zatím experimentální postup)     [Fesmire, 2014]
  • v klinické praxi však CTP mismatch naráží na některé technické problémy
  • stále není k dispozici jednotná metodika hodnocení
    • při klasickém matematickém zpracování CTP (dekonvoluce) se počítá s jednorázovým průchodem kontrastní látky vyšetřovanou oblastí, v praxi je však často v důsledku stenóz a/nebo kolaterálního oběhu  přítok kontrastní látky více rozptýlen v čase a tím dochází k nadhodnocení CBV a CBF
    • využití upraveného algoritmu s korekcí zpoždění vyžaduje změnu a validizaci hraničních hodnot.
    • navíc výrobci softwaru pro CTP používají ke zpracování map různé variace matematického modelu. Výsledky se tedy mohou u  různých programů  lišit i při identických hraničních intervalech

Akutní okluze ACM vlevo. A- CTA s okluzí ACM vlevo, B – snížení CBF v povodí ACM vlevo nastavené k určení penumbry, C– oblasti s poklesem CBV nastaveným k určení jádra infarktu. Krátce po zahájení IV trombolýzy došlo k plné rekanalizaci tepny. Na obrázku  C a D rozsah ischemie na CT a MR koreluje s výpadky v CBV mapě ( jádrem infarktu) při vstupním vyšetření. Ostatní ohrožená tkáň byla časnou rekanalizací zachráněna.
(z archivu KZM, FNUSA v Brně)
  • neinvazivní zobrazení  extra- i intrakraniálních tepen založené na prostorové rekonstrukci obrazu ze série axiálních skenů po podání kontrastní látky
  • vyšetření se standardně provádí od aortálního oblouku po vertex
  • podává se 50-60 ml k.l.
  • základem pro hodnocení jsou zdrojové snímky (řezy), rekonstrukce (např. MIP - maximum intensity projection) mohou být za určitých okolností užitečné, ale jsou zatíženy chybami
  • zajímá nás lokalizace a rozsah stenózy/okluze i jejich povaha (ateroskleróza, disekce) a dále stav kolaterálního řečiště měření karotické stenózy
  • vždy kontrolovat i stav aorty (pláty, disekce) a odstupujících tepen (a.scl., odstup ACC, odstupy aa.vertebrales a tr.brachiocephalicus)  
  • senzitivita a specificita CTA ve srovnání s digitální subtrakční angiografií (DSA) a MR angiografií (MRA) se v detekci stenóz a okluzí hlavních mozkových tepen pohybuje mezi 89–99%, MRA v porovnáni s CTA poněkud tíži stenózy nadhodnocuje
    • nižší senzitivita je u patologií v distálním větvení mozkového řečiště, u lakunárnich infarktů
    • velmi výhodné je CTA v diagnostice patologií ve vertebrobazilárním povodí včetně detekce okluze a.basilaris
  • při hodnocení zdrojových snímků je často nutná úprava parametrů width a level ke zhodnocení např. kalcifikovaných stenóz  . Ideální parametry se u  různých přístrojů liší
  • pokud se neplní ACI je třeba zvažovat tyto možnosti :
    • trombosa celé ACI od odstupu versus okluze terminální ACI se stagnací kontrastní látky proximálně (situaci ozřejmí často až DSA)  
    • okluze v odstupu ACI na podkladě aterotrombosy ev.  v kombinaci s distální okluzí
Pacientka s okluzí M1 úseku ACM vpravo. Na obr A a B je zdrojový snímek a rekonstrukce CT angiografie. C- nativní snímek s nálezem dense artery sign v odpovídající lokalizaci
 
CT angiografické zobrazení okluze v odstupu ACI vpravo. A-zdrojový snímek, B-rekonstrukce
CTA a DSA nález u primární cerebrální vaskulitidy
 
 
CTA - disekce ACI vlevo
CTA - stenóza ACI vlevo
         CTA - okluze větve ACM
 
CTA a hodnocení kolaterálního oběhu
  • CTA umožňuje i analýzu kolaterálního oběhu
    • přítomnost dobrého kolaterálního oběhu koreluje s menším jádrem infarktu a predikuje lepší výsledený klinický stav při reperfúzní terapii
  • k hodnocení můžeme použít jednoduchou škálu Collateral Score (CS)
  • další škály pro hodnocení kolaterálního oběhu viz zde
  • více informací než single phase CTA přináší multifázická CTA
    • celkem 3-4 fáze intrakraniální CTA (s redukovanou dávkou rtg záření), zpoždění 4s, kontrast podán 1x v úvodu vyšetření
    • může odlišit absenci kolaterál od jejich opožděného plnění   [Yang, 2008]
    • může dále odlišit minimální anterográdní tok od retrográdního zásobení [Fröhlich, 2012]
 
Collateral Score (CS)
Score  přítomnost kolaterál na CT angiografii
0  žádné kolaterály
1  kolaterály zásobující ≤ 50% ischemizované oblasti
2  zásobení >50% a <100%
3  kompletní kolaterální zásobení 
 
   
CTA "perfúze"
  • kromě hodnocení vlastní okluze lze zdrojové snímky CT angiografie využít i k orientačnímu zhodnocení perfúzního deficitu (zvlášť pokud CTP není součastí standardního vyšetřovacího protokolu)
  • kontrastní látka vyplní kapiláry v normálně perfudované tkáni, ale bude chybět v ischemizované oblasti a tato se bude jevit jako hypodenzní
  • k optimálnímu zobrazení je opět potřeba upravit parametry okna

 
 CT protokol u akutní cévní mozkové příhody
Nativní CT
  • vyloučit jinou etiologii
  • pátrat po časných známkách ischemie, zvolit vhodné parametry okna (width a level)
  • pátrat po příznaku denzní arterie (včetně „dot sign“ v periferním řečišti), eventuálně zhodnotit rozsah trombózy
CTP
  • provádět vždy před CT angiografií k vyloučení artefaktu z reziduálního kontrastu po CTA
  • mít na paměti omezený rozsah vyšetřované oblasti
  • vyloučit pohybové artefakty
  • začít analýzou MTT, kde jsou změny nejmarkantnější
  • poté pokračovat v analýze CBF a CBV map a určení rozsahu penumbry (CBF-CBV)
CTA
  • pátrat po stenóze či okluzi extra- i intrakraniálně (pokud není provedena extrakraniální CTA, pak zhodnotit náplň ACI v canalis caroticus  )
  • hodnocení karotické stenózy → viz zde
  • vyloučit okluzi a.bazilaris
  • při hodnocení zdrojových snímků průběžně upravovat parametry okna, což usnadní hodnocení kalcifikovaných tepen i poruchy perfúze („CTA perfúze“)
  • posouzení kolaterálního oběhu
  • u krvácení pátrat po případné cévní malformaci

 

  • kontrastem indukovaná nefropatie (CIN)
    • riziko  dle literárních údajů i naší klinické zkušenosti relativně nízké
    • nutná dostatečná hydratace pacienta a u rizikových pacientů podat N-acetylcystein
  • alergické reakce
    • používání neionických kontrastních látek snížilo výskyt alergických reakcí ve srovnání s hyperosmolárními přípravky (riziko závažné reakce je 0.04% vs 0.2%)
    • riziko lze dále snížit premedikací pacienta.
  • radiační zátěž (hlavně u multimodalitního zobrazení)
    • radiační dávka multimodalitního CT vyšetření je až 4x vyšší než u nativního CT  (2.7 mSv versus  13 mSv).

Postup při použití kontrastní látky zde

TOPlist