Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

ISCHEMICKÉ CMP / STROKE MIMICS
Benigní paroxyzmální polohové vertigo
 
 
  • častá příčina závratí v dospělém a star­ším věku
  • může vzniknout po traumatu hlavy, virové labyrintitidě, vaskulárních lézích, často se jasná příčina nezjistí (až v 50%)
     
  • závratě jsou pouze ve specifické poloze, většinou jsou indukovány rychlejším pohybem hlavy
  • dostavuje se ná­hle a trvá jen velmi krátce, obvykle několik sekund
  • pro rozlišení polohového a spontánního vertiga je důležitá pečlivá anamnéza
    • především odlišení trvalé závrati od opakovaným atak
    • u starších pacientů je třeba odlišit i více typů závratí (např. kombinace BPPV a ortostatických závratí po rychlé vertikalizaci apod)
  • polohové vertigo vzniká v důsled­ku přechodné excitace v oblasti centrálních vestibulár­ních drah, která je iniciována změnou polohy
 
  • receptory v sakulu a utrikulu jsou citlivé na změny ve směru gravitace, polo­hové vertigo je tradičně spojováno s lézemi v oblasti otolitů a jejich spojení s vestibulárními jádry a mozeč­kem
  • nejčastěji BPPV vzniká v ůsledku pohybujícího se detritu uvnitř polokruhovitých kanálků s mechanickým drážděním receptorů
  • důležité je rozlišení centrálního a periferního polohového vertiga
  • diagnostika je převážně klinická , vychází z pečlivé anamnézy a analýzy polohových testů

  Periferní    Centrální
vzhled vertikálně nebo
horizontálně rotační
čistě vertikální
latence několik sekund 0
trvání rychle odeznívá (< 1min) odeznívá pomalu (>1min)
intenzita výrazná mírná
mechanismus detritus v polokruhovitém kanálku centrální porucha
otolito-okulární dráhy
lokalizace polokruhovitý kanálek kmen, cerebellum
opakování ve vzpřímené poloze ano ne
 
Dix-Hallpikeův manévr (zadní kanálek)
  • ne­mocný sedí na vyšetřovacím stole, vyšetřující mu otočí hlavu o 45° doprava a v této poloze ho rychle položí na záda tak, že hlava přesahuje hranu stolu a je svěšena o 30° z horizontální roviny
  • pokud je postižení levý zadní kanálek, tak po latenci několika sekund se vyprovokuje nystagmus a vertigo
  • typický nystagmus je převážně rotační  (proti směru hodinových ručiček) s mírnou vertikální složkou (up-beating) když postižené ucho při manévru je dole
  • poté je pacient rychle převeden opět do sedící polohy a opět se vypro­vokuje vertigo
  • manévr potom opakujeme s hla­vou otočenou na opačnou stranu
  • u nemocných s krční spondylózou neprovádět  hyperextenzi krční páteře!
  • při opakování polohových manévrů je intenzita vertiga nižší a trvá kratší dobu - postupně vyhasíná (důsled­kem únavy a habituace)
 
Seemontův manévr  (zadní kanálek)
  • používán jako diagnostický i terapeutický manévr
  • během manévru se pacient z pozice vsedě s hlavou stočenou o cca 30 st. ve směru zdravého labyrintu (1) co nejrychleji položí na postižený bok (2)
  • tím dojde k vyvolání závratí a nystagmu, vyčkáme odeznění nystagmu a plynule, aniž bychom měnili rotaci hlavy, pacienta přes sed položíme na druhý bok (3), kde opět nehnutě setrvá déle než minutu
  • zde dojde většinou ke krátkodobé závrati a k nystagmu, který má opačný směr než předchozí.
  • opět vyčkáme až odezní nystagmus i závrať a plynule pacienta posadíme
  • po provedení manévru a návratu do sedu může být pociťována instabilita (nejčastěji s tahem dozadu), tyto příznaky  do 30 minut odezní
  • v průběhu 24 hodin po manévru je vhodné vyhnout se horizontální poloze a první noc spát v polosedě. Pokud obtíže neodezní ihned, je nutné manévr v průběhu dalších dnů několikrát opakovat (3x denně)
  • účinnost správně provedeného ma­névru je více než 70% již při prvním provedení
Log roll manévr (horizontální kanálek)
  • pa­cient leží na zádech, je pak rychle přetočen o 90° smě­rem k normální straně a poté opět 90° kroky do polohy na břicho a k abnormální straně, poté zpět do polohy na zádech.
  • v každé pozici nemocný zůstává 30-60 sekund
  • po tomto manévru lehávat 2-3 s podloženou hlavou
 
Lempert 360ti-stupňový manévr (horizontální kanálek)
  • pacient leží na zádech, hlavu otočenou na stranu  postiženého ucha
  • poté otáčí hlavou ve směru zdravého ucha až posléze dokončí obrat o 360st. a leží opět na postiženém uchu
  • úoté se otočí na záda obličejem vzhůru a pak se posadí. Celé otočení by mělo trvat 15-20 sekund
  • pokud obtíže neodezní ihned, je nutné manévr v průběhu dalších dnů několikrát opakovat (3x denně).
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



Dix-Hallpike

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



Semont

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lempert

 
   Postižení zadního kanálku
  • při lehnutí na postiženou stranu se objeví s latencí trvající několik sekund, zřídka několik desítek sekund, typický záchvat závratí, které mají rotační charakter a jsou provázeny horizontalně-rotačním disociovaným nystagmem, který bije k čelu a spodnímu uchu
  • pokud postižená osoba nezmění po­lohu, záchvat odezní maximálně do jedné minuty, při otočení se na zdravý bok může být přítomna krátkodo­bá, několikasekundová závrat
  • výraznější potíže se objevují po ulehnutí nebo vstávání, pacienti jsou někdy záchvaty probouzeni v noci
  • nystagmus svým cha­rakterem odpovídá rovině postiženého polokruhového kanálku
  • vyšetřujeme-li pacienta vsedě, je nález kom­pletně normální, včetně funkce vestibulárního aparátu
  • nejis­tota a krátkodobé závratě se objevují i během dne a do­provázejí rotace hlavy do záklonu a předklonu
  • pokud se vyprovokuje charakteristický vertikálně rotač­ní nystagmus, na kterém jsou patrny únavové projevy a trvá obvykle méně nežli 30 s, jde o benigní poloho­vé vertigo v oblasti zadního kanálu
 
   Postižení horizontálního  kanálku
  • postižení horizontálního kanálku je méně časté (asi 10% BPPV)
  • zá­vrať především při otočení hlavy do strany vleže na zádech
  • otočením hlavy ze strany na stranu se vyprovokuje horizontální nysta­gmus, který má geotropní či ageotropní směr, má podstatně kratší latenci (pod 5 sekund) a delší tr­vání (20-60 s)
  • na rozdíl od postižení zadního polokru­hového kanálku má třetina pacientů kalorickou hypore­flexii na postižené straně
 
   Centrální polohové vertigo
 
Jakékoli odlišnosti od výše uvedených příznaků by měly vést k podezření na centrál­ní polohový nystagmus
  • dlouhotrvající polohový nystagmus bez vertiga, často bez latence, nystagmus přetrvává delší dobu
    • často čistě vertikální, nebo bije k výše uloženému uchu
    • spíše mírná intenzita závratí
  • častá je ataxie trupu s neschopností chůze
  • polohový nystagmus neodpovídá rovině stimulo­vaného polokruhového kanálku (např. rotační nys­tagmus po stimulaci horizontálního kanálku)
  • příčinou centrálního polohového ny­stagmu může bý:
    • SM
    • mozečkové infarkty, tumory, krvácení
 
 Periferní vestibulopatie
  • BPPV
  • neuronitis vestibularis
  • Meniérova choroba
 Centrální vestibulární syndromy
  • vaskulární
  • tumor
  • SM
 Psychogenní
  • hyperventilační syndrom
  • neuróza
 Nevestibulární závratě
  • presynkopy
 

► Vestibulární paroxysmie (mikrovaskulární komprese)

  • jde o dosud ne všeobecně uznávaný syndrom - obdoba hemifaciálního spazmu z komprese n. facialis nebo neuralgie trigeminu z komprese n. trigeminus cév­ní kličkou
  • klinicky ataky vertiga trvající sekundy až minu­ty, často závisí na určité poloze hlavy a doprovodným příznakem bývá tinitus a hyperakuze
  • dopo­ručuje se karbamazepin v dávkách kolem 200 mg
    • vyšší dávky (600 mg), obvykle potíže spíše zhorší
 
  • polohové repoziční manévry (viz výše) zkrátí trvání obtíží, nezřídka dojde k okamžité úlevě
    • detritus se při manévrech po­hybuje v oblasti polokruhovitých kanálků. Jakmile dosáhne utrikulu, dochází k jeho při­chycení na membránu, nebo je odstraněn endolymfatic­kým duktem a sakem, takže již nemůže docházet k interferenci v oblasti polokruhovitého kanálku
    • poloho­vé manévry by se měly opakovat tak dlouho, až je ne­mocný bez příznaků
    • po provedeném manévru neležet bez podložené hlavy min 2 dny
    • úspěšnost léčby je při opakovaném provádění vysoká
  • antivertiginosa bez efektu
 
  • asi 10-20 % nemocných může mít exacerbaci v průběhu 1-2 týd­nů a asi u 50 % nemocných dochází k recidivám
  • nemocní by měli být poučeni a in­struováni, aby si obdobný manévr prováděli sami a vy­hnuli se tak recidivám
  • většinou dojde i ke spontánní úpravě během několika týdnů až měsíců
  • u těž­kých BPPV, které nereagují na repoziční manévry, může být doporučen chirurgický zákrok
TOPlist