Vítejte na stránce cmp-manual.wbs.cz v sekci 2.201-vaskulopatie nezanetlive-5

Úpravu tohoto bloku zahájíte dvojklikem...

ETIOPATOGENEZE iCMP / NEZÁNĚTLIVÉ VASKULOPATIE
Susacův syndrom

  • mikroangiopatie postihující mozek, retinu a kochleu
  • nemoc popsána Johnem Susacem v r.1979
  • postihuje převážně ženy v 2.-4.dekádě
  • příčina není známa, zvažuje se autonomní vaskulitida
  • akutní nebo subakutní encefaloaptie
  • senzoneurální porucha sluchu
  • okluze a.retinalis
  • na MR obraz leukoencefalopatie, převážně supratentoriálně
    • v T2 hyperintenzní ložiska
    • v akutním stadiu se sytí kontrastní látkou
  • predilekčně postižena centrální vlákna corpus callosum 
  • může být i postižení šedé hmoty a leptomeningeální enhancement
    • užitečné v dif dg SM a ADEM
 
  • demyelinizační choroby
    • roztroušená skleróza
    • ADEM
  • multiinfarktová onemocnění
    • CADASIL
    • Binswanger
    • vaskulitidy
  • specifická léčba není
  • někdy jsou doporučovány kortikosteroidy nebo IVIG v akutním stadiu
  • často fluktuující průběh se spontánní úpravou (někdy trvající i roky)
 

ETIOPATOGENEZE iCMP / NEZÁNĚTLIVÉ VASKULOPATIE
Fabryho choroba

 
Fabryho choroba může být jednou z podceňovaných příčin "kryptogenních" iCMP/TIA u mladších jedinců - může být v mnoha případech prvním plně vyjádřeným projevem tohoto onemocnění
  • mutace genu pro α‑galaktosidázu A (α‑Gal‑A), lokalizovaného na na chromosomu X
    • dosud  popsáno přes 400 jeho mutací, které způsobují úplný nebo částečný defekt lyzosomálního enzymu α‑Gal‑A, který odpovídá za štěpení glykosfingolipidů
    • jeho substrát – především globotriaosylceramid (Gb3)ý se nemůže odbourávat jinými cestami a hromadí se v lyzosomech - tím postihuje buněčné funkce a způsobuje orgánové komplikace
  • hlavní postižené buňky
    • cévní endotelie
    • buňky hladkého svalstva cév
    • buňky ledvin
    • myokardu
    • nervové a mozkové tkáně atd.
  • vliv pohlaví
    • postižení je větší u mužů větší a projevuje se dříve – muži jsou hemizygoti a choroba se u nich chová jako dominantní
    • u žen je vždy jeden z chromosomů X inaktivován (lyonizace) -  ženské tělo je tak mozaikou složenou z buněk, v nichž je aktivní buď zdravý nebo nemocný chromosom X. Na rozdíl od jiných chorob vázaných na chromosom X, jako jsou třeba hemofilie, není populace buněk s exprimovaným zdravým chromosomem schopna korigovat metabolický defekt buněk, kde je aktivní chromosom nesoucí mutaci genu. V těchto buňkách pak dochází ke střádání a orgánové projevy se mohou podle množství postižených buněk blížit těm, které vídáme u mužů
  • v důsledku dědičnosti vázané na chromosom X jsou všechny dcery postiženého mužského probanda nemocné a všichni synové zdrávi. V případě postižení ženy je poloviční pravděpodobnost přenosu onemocnění na další generaci bez ohledu na pohlaví
  • CMP vznikají v důsledku:
    • dolichoektazie
    • kardioembolizace
    • arteriolopatie
 
    Neurologické postižení
  • bolest - jeden z prvních příznaků choroby
    • většinou neuropatické bolesti, které provokuje teplo, námaha a stres a jsou dány postižením nervových nociceptivních vláken
  • autonomní dysfunkce
    • GIT potíže spojené s poruchami střevní motility (časté průjmy bez příměsí, pocit časné sytosti)
    • snížení variability srdeční frekvence
    • poruchy pocení (převážně za hypohidróza)
  • postižení vestibulárního aparátu
    • vertiginózní a sluchové problémy
  • cévní onemocnění mozku (většinou od 3.dekády)
    • iCMP/ TIA
      • lakunární infarkty při arteriolopatii
      • infarkty s predilekcí v zadní cirkulaci při ektazii aa.vertebrales a a.basilaris
      • infarkty podkladě kardioembolizace
    • leukoencefalopatie při progredující arteriolopatii  (zprvu asymptomatická, později možný rozvoj kognitivního deficitu)
    Nefropatie
  • od 2 decenia, progresivní
  • způsobena postižením buněk glomerulů a tubulů
  • objevuje se mikroalbuminurie a posléze proteinurie
  • především u mužů pak onemocnění progreduje postupným poklesem glomerulární filtrace až do stadia renálního selhání vyžadujícího dialyzační terapii nebo transplantaci ledvin
    • osud transplantované ledviny je u Fabryho choroby dobrý, neboť v ní již ke střádání nedochází
  • diagnóza onemocnění je nezřídka stanovena díky renální biopsii provedené pro nález proteinurie
    • při klasické fixaci bioptického materiálu však v buňkách nemusejí být patrny lipidové inkluze, které jsou rozpuštěny a zbývá po nich jen vakuolizace
    • klasickým obrazem v elektronovém mikroskopu jsou zebrovitá tělíska akumulovaného Gb3.
    Postižení myokardu
  • je velmi komplexní - střádání je prokazatelné nejen v endoteliálních buňkách arteriol a kapilár, ale rovněž v buňkách hladkého svalstva cév.
  • snížení koronární rezervy, endoteliální dysfunkci a ischémii, kardiomyopatii a fibrose myokardu
  • poruchy převodního systému
    • poruchy převodu ve formě raménkových blokád nebo AV blokád různého stupně. Tito nemocní vyžadují implantaci trvalého kardiostimulátoru. Ten však potřebují i ti, u nichž se vyvine pro chorobu celkem typická chronotropní inkompetence, která brání pacientům zvýšit adekvátně tepovou frekvenci při zátěži, a zhoršuje tak jejich dušnost
  • arytmie (fisi a flutter síní)  ⇒ kardioembolizace
    Kožní a oční projevy
  • angiokeratomy 
    • papulózní červené skvrny velikosti kolem 1 mm vystupující nad povrch, predilekčně lokalizované v oblasti podbřišku, genitálií, hýždí, boků, extenzorových ploch horních končetin, méně pak na sliznicích a dalších částech těla
    • výsev začíná v dětství a po nějakou dobu je progresivní
  • lymfatické otoky
  • na očích je typická tzv. cornea verticillata – loukoťovité hyperdenzity rohovky 
 
  • klinický obraz
    • "kryptogenní" iCMP/TIA v mladém věku + nefropatie + neuropatie + kardiopatie
  • zobrazovací metody
    • leukoencefalopatie v MR obraze 
    • microbleeds na GRE
  • stanovení koncentrace α‑galaktosidázy
    • může selhávat u žen, u kterých mohou být hodnoty jen mírně sníženy
  • genetické testování
  • renální biopsie
    • klasickým obrazem v elektronovém mikroskopu jsou zebrovitá tělíska akumulovaného Gb3
    • při klasické fixaci bioptického materiálu však v buňkách nemusejí být patrny lipidové inkluze, neboť jsou rozpuštěny a zbývá po nich jen vakuolizace
 

► Symptomatická terapie

  • bolesti -  analgetika, gabapentin
  • renální poškození -  inhibitory ACE nebo sartany a jistá role je připisována i antagonistům aldosteronu spironolaktonu
  • prevence CMP -  antiagregační terapie jako prevence rekurence mozkových příhod nebo antikoagulační léčba jako prevence systémových embolizací při fibrilaci síní
  • pacienti, kteří to vyžadují, mají implantován trvalý kardiostimulátor nebo defibrilátor.

► Substituční terapie

  • u pacientů s TIA/iCMP je plně indikována substituční terapie (AHA/ASA 2011 I/B)
    • riziko iCMP/TIA je ale navzdory substituci vysoké
  • k dispozici jsou 2 rekombinantní preparáty - agalasidáza α a β
    • formou nitrožilní infuze 1mg/kg á 14 dní
       
  • řada studií prokázala snížení bolestí, zlepšení kvality života a především stabilizaci renálních funkcí (pouze, pokud je zahájena včas, před rozovojem pokročilé renální insuficience)
  • pozdní indikace léčby sice může bránit dalším jevům, jako například progresi hypertrofie levé komory, nezabrání však již renálnímu selhání

V České republice je péče koncentrována na II. interní kliniku kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, kam je rovněž možno nemocné adresovat při podezření na tuto diagnózu. Dg je ověřena jednak stanovením koncentrace α‑galaktosidázy (může selhávat u žen, u kterých mohou být hodnoty jen mírně sníženy) a genetickým testováním.

 

 


 

 
TOPlist