Antiagregace u těhotných
  • bezpečenost aspirinu v 1.trimestru je nejistá
    • některé restrospektivní studie naznačovaly vyšší riziko malformací, prospektivní studie toto neprokázaly, i když měly řadu omezení [Kozer, 2002]
    • metaanalýza 14 studií (n=12416) sledujích ženy s rizikem preeklampsie neprokázala signifikantní riziko teratogenicity nebo dlouhodobých vedlejších účinků aspirinu [Coomarasamy, 2003]
  • v 2. a 3. trimestru je ASA do dávky 150mg/d považována za bezpečnou [Coomarasamy, 2003]
  • rizika aspirinu:
    • krvácení u matky i plodu
    • předčasné uzavření ductus arteriosus
    • prolongace porodu (inhibice kontrakce uteru)
  • u CLP ani dipyridamolu nebyly  negativní účinky na plod zjištěny. Publikována byla pouze kazuistická sdělení úspěšných porodů pacientek užívajících CLP, kontrolované studie nejsou k dispozici [Klinzing, 2001]
Antikoagulancia u těhotných
  •   warfarin přechází přes placentu - může vést ke krvácení plodu či teratogenicitě (hlavně v 1.trimestru)
    • nejvyšší riziko teratogenicity je v 6-12. týdnu
       
  • LMWH ani heparin nepřecházejí přes placentu, mohou ale vést ke krvácení z uteroplacentrání junkce
  • rizika:
    • krvácení u matek: 3% (obdobné jako u nepregnantních pacientek)
    • heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) :  3% (méně u LMWH)
    • heparinem  indukovaná osteoporosa: 2-3% (méně LMWH)
  • v období porodu je výhodou kratší působení LMWH
     
  • pokud dojde na heparinu k HIT a je třeba pokračovat v antikoagulační terapii, je alternativou danaparoid sodium (ORGARAN), který neprochází placentou a má nižší potenciál k tvorbě HIT oproti LMWH    [Bates, 2008]
    • u nás zatím není k dispozici
Antiagregancia v období laktace
  • salicyláty a jejich metabolity přecházejí v malých množstvích do mléka
  • při užívání nízkých dávek ASA (do 100mg/d) nebyly pozorovány nepříznivé účinky na kojence, není obvykle nutné přerušit kojení  (AHA/ASA 2014 IIb/C)
 Antikoagulancia v období laktace
  • heparin a LMWH nepřecházejí do mléka a mohou být bezpečně použity (AHA/ASA 2014 IIa/C)
  • dle SPC se warfarin nevylučuje do mateřského mléka a kojení může pokračovat během léčby warfarinem
 
  • randomizované studie týkající se prevence iktu v období těhotenství nejsou k dispozici
  • většina informací o rizicích antikoagulační a antiagregační léčby pochází z léčby DVT a vysoce rizikových kardiologických pacientek ev. pacientek s pre-eklampsií
Sekundární prevence u pacientek s nízkým rizikem
  • u pacientek po CMP či TIA na antiagregační terapii podávat LMWH po celou dobu těhotenství nebo v 1.trimestru profylaktické dávky LMWH a ve 2. a 3. trimestru aspirin (50-100 mg/d)  (AHA/ASA 2011  IIb/C)
    • 10-14 dní před plánovaným porodem opět převést z ASA na LMWH
  • ostatní protidestičkové preparáty nebyly v období těhotenství testovány v kontrolovaných studiích a nejsou doporučovány
  • LMWH ve formě miniheparinizace (např. Clexane 0,4 ml. sc. 1x denně)
 
1.trimestr
(0-13.týden)
2.trimestr
(14.-27. týden)
3.trimestr
(28-36/40) týdnů
LMWH
LMWH Aspirin  
        14 dní před porodem
 
Sekundární prevence u pacientek s vysokým rizikem  [ACCP, 2008]
  • pacientky s trombofilií, mechanickou chlopní apod.
     
  • LMWH/heparin po celou dobu těhotenství
    • LMWH 2xd s cílovým antiXa 1-1.2 kIU/l (3h po aplikaci) po celé těhotenství
    • heparin s.c. 2xdenně s asi 2x zvýšeným APTT
  • kombinace LMWH/heparin a warfarin
    • LMWH do 13.týdne a poté od poloviny 3 .trimestru do porodu
    • warfarin od 13.týdne do poloviny 3.trimestru a dále po porodu
  • vysoce rizikové pacientky (např. s dysfunkcí LK či předchozí trombembolickou příhodou) by měly dostávat současně aspirin 75-162 mg/d
 
1.trimestr
(0-13.týden)
2.trimestr
(14.-27. týden)
3.trimestr
(28-36/40) týdnů
LMWH
LMWH Warfarin  
Intravenózní trombolýza
  • díky velké molekule nepřechází tPA placentární bariéru a dle zvířecích modelů není teratogenní
  • negativní účinky na plod jsou nejasné, jsou obavy z abrupce placenty, předčasného porodu  či úmrtí plodu
     
  • nejsou data z klinických studiií (těhotenství bylo kontraindikací), málo dat z pozdních fází těhotenství
  • informace pocházejí z kazuistik a menších sérií pacientek léčených pro různé diagnózy (PE, trombóza chlopní, DVT, iCMP, infarkt myokardu), různými trombolytiky s rozdílnou cestou podání
    • z 8 publikovaných případů IVT došlo pouze v 1 případě k uterinnímu krvácení
    • dle publikovaného souboru 28 pacientek bylo riziko abortu v souvislosti s TL  8%, rizika TL u matky se nelišila od netěhotných pacientek [Leonhardt, 2006]
    • byly publikovány i kazuistiky úspěšné IVT pro iCMP v pozdním těhotenství  [Wiese, 2006]  [Daprich, 2006]
       
  • vždy postupovat individuálně - zdá se, že riziko je relativně nízké a těhotenství by nemělo být absolutní kontraindikací IVT s ohledem na následky iCMP
  • faktory pro podání IVT:
    • těžký deficit
    • pravděpodobný benefit IVT
      • MR DWI/PWI mismatch a malá léze na DWI
      • spíše periferní okluze - od M2 distálně (u větších tepen spíše zvážit endovaskulární výkon)
Endovaskulární léčba
  • u těhotných je málo zkušeností,  navíce není průkaz většího efektu a bezpečnosti oproti IVT
  • popisovany jsou kazuistiky úspěšné IAT během těhotenství i krátce po porodu [Mendez, 2008]  [Johnson, 2005]
  • preferována je nyní mechanická rekanalizace před IAT
  • vždy nutné odstínění plodu olověnými vestami
 
  • menstruace není kontraindikací IVT a dle publikovaných dat může být  trombolýza u žen s menses bezpečně aplikována
  • opatrnost je třeba u pacientek s dysfunkčním uterinním krvácením a v prvních hodinách menses
    • nejvyšší riziko je v prvních 20 hodinách, kdy je hemostáza zajištěna primárně destičkami a fibrinem
    • po 20 hodinách převažuje v hemostáze efekt konstrikce arteriol v bazální vrstvě endometria a kontrakce myometria a není závislost na tvorbě sraženiny
  • vždy je třeba pacientky poučit o ev. nutnosti podat transfúzi
  • nejsou data z klinických studií, v terapii CMP jsou publikovány jen kazuistiky, které měly nekomplikovaný průběh   [Sekyema, 1995]
  • ve studii NINDS bylo 9 žen s menses, z toho 5 bylo léčeno aktivně. Závažné krvácení vyžadující transfúzi a posléze elektivní embolizaci a.uterina se objevulo u 1 pacientky s  anamnézou  ročního dysfunkčního vaginálního krvácení [Wein, 2002]
  • ve studii GUSTO-I bylo léčeno 12 pacientek streptokinázou nebo tPA pro akutní IM. Ani u jedné nedošlo k závažnému krvácení, ke středně těžkému vaginálnímu krvácení došlo u 3 pacientek (2 vyžadovaly transfúzi) [Carnash, 1995]
 
[Wein, 2002]
zpět na začátek stránky 

Užívání léků při kojení

Kojení je optimální výživou pro dítě. Dle WHO (Světové zdravotnické organizace) je doporučováno plně kojit do 6 měsíců věku dítěte, s příkrmy pak až do 2 let.
Naprostá většina žen je však nucena užít během kojení některý z léků, asi 5% žen bere léky při kojení dlouhodobě.
Obecně lze říci, že z užívání léků při kojení panují nadměrné obavy. Ve srovnání s léčbou v těhotenství, je riziko poškození kojeného dítěte mnohem menší. Placentou totiž pronikají látky daleko snadněji než do mléka, v graviditě navíc hrozí též poškození plodu (zvláště v prvních týdnech, kdy mohou vzniknou vývojové vady), což při kojení odpadá.

1. Co ovlivňuje přestup látek do mateřského mléka?

Přestup látek do mateřského mléka je ovlivněn řadou faktorů:

  • látky s velkou molekulovou hmotností (inzulin, heparin) do mléka nepřestupují
  • látky, které se v krvi dobře vážou na bílkoviny plazmy (warfarin) přestupují do mléka velmi málo
  • rozhoduje též pH látek, slabě kyselé látky (penicilinová antibiotika) přestupují hůře než látky slabě zásadité (antidepresiva)
  • nejsnadnější je přestup léků, které jsou dobře rozpustné v tucích (benzodiazepiny – Diazepam – zklidňující lék či jako hypnotikum při nespavosti)

2. Léky při kojení bezpečné (při běžném dávkování)

  • paracetamol (Paralen) – běžně se používá při teplotě či jako analgetikum při bolesti
  • nesteroidní antirevmatika (Ibalgin) – nejběžnější lék na bolest, zánět, používá se též při teplotě
  • antibiotika penicilinová, cefalosporiny (V-Penicilin, Zinnat)
  • fibrinolytika, antikoagulancia (heparin, warfarin) – používané k léčbě či prevenci  u stavů se zvýšenou  krevní srážlivostí
  • inzulin
  • kortikosteroidy ve velmi nízkých dávkách (lokálně a inhalačně jsou zcela bezpečné)

3. Léky zasluhující zvýšenou opatrnost

  • antibiotika makrolidová (Azitromycin) –  méně informací, zdají se být bezpečná, tetracyklinová (Doxybene), fluorochinolonová (Gyrablock)
  • etronidazol (Entizol) nepoužívat do 6 měsíců věku dítěte (často používaný v gynekologii na léčbu vaginálních infekcí)
  • kyselina acetylsalicylová (Acylpyrin, Aspirin) – běžný lék proti bolesti, teplotě či zánětu, nejčastěji používán v kardiologii ke snížení krevní srážlivosti
  • antihypertenziva ze skupiny betablokátorů – léky používané při vysokém tlaku krve, či při onemocnění srdce
  • psychofarmaka – používaná hlavně v psychiatrii
  • antiepileptika – zde je nutno hlídat hladiny léku (používaná v neurologii při onemocnění epilepsií)

4. Léky kontraindikované při kojení

  • antibiotika sulfonamidová (Biseptol – běžné antibiotikum používané často na  močové infekce, Sulfasalazin – používaný na léčbu střevních zánětů), chloramfenikolová (Chloramfenikol)
  • soli zlata - užívané hlavně v revmatologii při revmatoidní artritidě
  • lithium – užívané hlavně v psychiatrii nejčastěji při maniodepresivní psychóze či mánii
  • cytostatika a imunosupresiva – používaná v onkologii či revmatologii
  • radioaktivní izotopy – používány nejčastěji v radiologii
  • některá psychofarmaka (např. neuroleptikum Haloperidol – používán při léčbě psychóz či na zklidnění při akutních psychiatrických stavech)

5. Režimová opatření, která vedou ke snížení přestupu léků do mateřského mléka:

  • neužívat léky nadbytečně, pouze v indikovaných případech
  • lék je potřeba užít ihned po kojení, pokud lze večer, kdy kojenec usíná na nejdelší dobu
  • při krátkodobé léčbě (několika dnů) lze kojení dítěte přerušit (laktaci zachovat odstříkáváním)

 

TOPlist