MEDIKACE
Antikoagulační terapie
Aktualizace 19.06.2016
 
 

Antikoagulace u akutní iCMP → viz zde

  • heparin a nízkomolekulární hepariny (LMWH) v akutním stadiu buď nesnižují riziko časné recidivy iktu vůbec (včetně iktů kardioembolických) nebo je jejich efekt neutralizován vyšším výskytem hemoragií  [Whiteley, 2013]
    • metaanalýza studií IST (International Stroke Trial), TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), TAIST (Tinzaparin in Acute Ischaemic Stroke Trial), HAEST (Heparin in Acute Embolic Stroke Trial) a FISS-tris (Fraxiparin In Stroke Study for the treatment of ischemic stroke), n= 22655
  • obecně u pacientů s akutní iCMP není okamžitá antikoagulační léčba k prevenci časné recidivy doporučena (výjimkou je např. léčba disekce)

 

Načasování nasazení antikoagulační terapie po iCMP
  • otázka není zcela uspokojivě vyřešena, randomizované studie nejsou k dispozici
    • např. dabigatran nebyl v prvních 14 dnech po CMP testován (ve studii RE-LY  byl iktus v posledních 14 dnech kontraindikací k zařazení)
  • riziko časné recidivy je nižší, než se původně předpokládalo 
    • dle studií IST , TOAST a FISS se 2-týdenní riziko recidivy pohybuje mezi 1-4,7 %
  • riziko hemoragické transformace je asi 1-2%, což je signifikantně vyšší než v případě antiagregační terapie. Riziko je vyšší:
    • v prvních 14 dnech
    • u rozsáhlejších infarktů s těžkým deficitem
    • u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí
  • u TIA lze zahájit antikoagulaci ihned
  • u pacientů s čerstvou ischemií antikoagulancia nasadit v závislosti na stavu pacienta a velikosti ischemie mezi 3.-14. dnem po příhodě, déle lze vyčkat u rizikových pacientů (rozsáhlý infarkt, hemoragická transformace, dekomp hypertenze apod)  (AHA/ASA 2014 IIa/B)
    • někteří preferují pravidlo 1-3-6-12 dní  (1 - TIA, 3- lehká CMP (NIHSS< 8), 6 - středně těžká CMP (NIHSS 8-16) , 12 - těžká CMP (NIHSS> 16). U středně těžké a těžké CMP je vhodné provést ještě před zahájením antikoagulace kontrolní CT/MR mozku k vyloučení hemoragické transformace
    • v případě hemoragické transformace ischemie je lépe vyčkat resorbce krve, i když dle některých autorů při asymptomatické hemoragické transformaci menšího rozsahu není třeba vyčkávat úplné resorbce krve
  • dříve, než uvedeno výše, lze antikoagulaci zahájit u pacientů s malým infarktovým ložiskem a vysokým rizikem rekurence iCMP (např. trombus v srdci)  za předpokladu dobré kompenzace TK (TKs<140mmHg) a normálním počtem destiček  
  • do zahájení antikoagulace podáváme profylaktickou dávku LMWH (např CLEXANE 0,4 ml s.c. 1x denně) jako prevenci hluboké žilní trombózy ev. v  kombinaci s antiagregancii (ASA 100mg 1xd)
    • plná dávka LMWH v rámci bridging terapie je spojena s vyšším rizikem krvácení a není doporučena   [Hallevi, 2008]
 Antikoagulační terapie po intracerebrálním krvácení
  • obecné riziko rekurence ICH ~2-4%/rok
    • incidence primárního ICH při antikoagulaci je 0.3-1%/ rok
    • riziko je ale vysoce individuální HAS-BLED skóre)
  • riziko rekurence ICH při antikoagulační terapii není známo, závisí na příčině krvácení
    • vyšší riziko při průkazu mikrokrvácení na MR GRE   (předpoklad amyloidní angiopatie až 7x vyšší riziko ICH)
    • u lobárních hematomů (> 4%/rok)
    • u apolipoproteinu E4 (ApoE4)
  • při rozhodování o indikaci / timingu plné antikoagulace po ICH je nutno srovnat riziko trombembolismu a riziko krvácení
    • u ICH při antikoagulační terapii (pro fisi) bylo znovunasazení antikoagulace spojeno s  nižším rizikem iCMP a podobným rizikem rekurence ICH oproti kontrolní skupině [Kuramatsu, 2015]
    • jiné randomizované studie nejsou, publikovány práce s max. desitkami pacientů
    • 30ti denní riziko iCMP se pohybuje kolem 2-3% (vč. pacientů s fisi a umělou chlopní) [Phan, 2000]
       
  • po stabilizaci krvácení (dle CT), zahajujeme většinou s odstupem 3-4 dní miniheparinizaci (např. CLEXANE 0,4 ml s.c. 1xdenně)
  • u subkortikálních hematomů při dobře kompenzované hypertenzi zahajujeme plnou antikoagulační terapii s odstupem 7-14 dnů
    • EUSI 10-14 dní , AHA 7-10 dní
    • je nutná pečlivá titrace dávky, výkyvy INR zvyšují riziko ICH !
  • u lobárních hematomů vysoké riziko rekurence krvácení při antikoagulační léčbě (>4%/rok) neutralizuje benefit v prevenci trombembolismu, v tomto případě je zřejmě bezpečnější nasadit antiagregační terapii
  • alternativou k warfarinu jsou nová perorální antikoagulancia (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), která mají nižší riziko krvácení a lze je zvážit i u rizikových skupin
Trombembolická příčina roční riziko iCMP
nonvalvulární fibrilace síní 1.9-18.2% (dle CHADS2 score)
mechanická srdeční chlopeň až 4%
srdeční selhání 1-4%
 
 Faktor pro proti
Etiologický faktor
 hypertenzní krvácení, dobrá kontrola TK
 
 amyloidní angiopatie, lobární hematom
 
 vysoké HAS-BLED score  
Mikrovaskulární rizika
 mikrokrvácení na MR GRE    
Indikace k antikoagulaci
 sekundární prevence
 
 primární prevence  
 fisi, vysoké CHADS2 score
 
 fisi, nízké CHADS2 score  
 mechanická chlopeň, především mitrální)
 
 hyperkoagulační stav
 
 předpoklad obtížné kontroly INR  
   
 
Vysazování antikoagulační terapie periprocedurálně
 
Jaké je riziko TE?
  • často je poměr rizika trombembolismu (TE) při vysazení antikoagulace a krvácení při jejím ponechání nejasný
    • TE se vyskytuje relativně zřídka, může mít ale fatální následky
    • krvácení při pokračující antikoagulaci je častější, zato ale většinou méně klinicky závažné, většinou bez trvalých následků
  • riziko TE závisí i na důvodu antikoagulace (vysoké riziko např. u mechanické chlopně)
  • obecně je vysazení warfarinu ≥ 7 dní je spojeno se zvýšeným rizikem TE (RR 5.5), proto vysazovat antikoagulaci na co nejkratší dobu
  • informace o nových perorální antikoagulanciích (NOAK) nejsou k dispozici a nelze extrapolovat výsledky ze studií s warfarinem
Jaké je riziko krvácení?
   Riziko krvácení není vysoce pravděpodobně zvýšeno  jednoduché stomatologické výkony
   Riziko krvácení není pravděpodobně zvýšeno
 dermatologické výkony
   Riziko krvácení možná není zvýšeno  EMG
 výkony na prostatě
   Riziko krvácení je možná zvýšeno  oftalmologické výkony
   Riziko krvácení je pravděpodobně zvýšeno  polypektomie při kolonoskopii
  • při běžných stomatologických a dermatologických výkonech je riziko krvácení nízké (nárůst rizika krvácení ~ 1.2%) a proto není doporučeno warfarin vysazovat (Level A)
  • warfarin lze pravděpodobně ponechat při EMG vyšetření a výkonech na prostatě
  • před endoskopickou polypektomií je doporučeno warfarin vysadit
Kolik dní před výkonem antikoagulaci vysadit?   → vysazování NPA viz zde
  warfarin ~ 5 dní (INR < 1.4)
  rivaroxaban dle renálních funkcí a typu operace
  dabigatran (dle renálních funkcí a typu operace)
 
Je vhodná bridging terapie heparinem?
  • není jasné, zda bridging terapie heparinem/LMWH přináší vyšší riziko než vysazení antikoagulace
    • dle jedné studie je riziko krvácení u stomatologických výkonů stejné na LWMH i při pokračující perorální antikoagulaci
  • bridging terapie je doporučena u vysoce rizikových pacientů (např. s mechanickou chlopní) [ACCP, 2012]
TOPlist