PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP
Intrakraniální stenóza
Aktualizováno 29.03.2015
 
 
  • IC stenózy představují významný rizikový faktor iCMP [Bos, 2014]
  • jsou příčinou ~ 10% iCMP
  • roční riziko recidivy iCMP u symptomatické IC stenosy: 4-18%
  • rozvoj zobrazovacích metod (TCD/TCCD, CTA a MRA) umožnil neinvazivní diagnostiku intrakraniálních stenóz  [Degnan, 2011]
 
  Mechanismus vzniku iCMP při IC stenóze
  • hypoperfúze
    • pokles CBF distálně až u stenos > 75% dle XeCT
  • okluze tepny v místě stenózy
    • nasedající trombus, krvácení do plátu, ruptura plátu
  • distální embolizace
    • mikroembolické signály (MES) na TCD u 36% pacientů s recentně symptomatickou IC stenosou
    • v chronické fázi je počet MES minimální, u asymptomatických stenos nejsou většinou vůbec detekovány [Segura, 2001]
  • okluze perforátoru narůstajícím plátem
 
  Etiologie intrakraniálních stenóz
  • progrese stenosy může nastat z těchto důvodů
    • růst AS plátu
    • nasedající trombóza
    • ruptura plátu s krvácením
 
TCD/TCCD
  • detekce vlastní stenózy (→ viz zde)
  • zhodnocení toků v distálním úseku vč. ev. CVR
  • detekce MES (mikroembolických signálů)
CT angiografie/MR angiografie
  • ideální metodou je CTA
  • nonkontrastní MRA stenosy nadhodnocuje
 Digitální subtrakční angiografie
 
Xe133-CT
  • určení CBF
Nové metody v diagnostice karotických a intrakraniálních stenóz

 
 1. Asymptomatická stenóza
  • antiagregační terapie + agresivní léčba rizikových faktorů (viz níže)
  • intervence neindikována
 2. Symptomatická stenóza
  • riziko recidivy iCMP (infakrt/TIA) nebo vaskulární smrti  u pacientů s intrakraniální stenózou je 10-12%/rok    [Chimowitz,2005]
    • starší studie udávaly riziko konzervativní léčby až 22%/rok, i tak je riziko ~ 2x vyšší než u pacientů se stenosou extrakraniální
 Agresivní léčba rizikových faktorů
  • základ léčby pacientů s intra- i extrakraniální stenózou
  • cílové hodnoty:
    • TK < 135/85 (u DM 130/80) - preference ACE-I
    • statin s cílovým LDL < 2mmol/l, chol < 4mmol/l
      • SPARCL prokázal redukci rizika iCMP u pacientů s recentní iCMP/TIA
    • glyk Hb diabetik  < 6% (60 mmol/mol), nediabetik < 4,5% (45 mmol/mol)
    • nekouřit odvykání kouření zde
    • redukce příp. obezity (obvod pasu ženy/muži  <80/<94 cm)
    • fyzická aktivita
Antikoagulace vs. antiagregace
  • základem medikamentózní léčby jsou antiagregancia  (AHA/ASA 2011 I/B)
  • studie WASID  neprokázána  vyšší účinnost antikoagulace oproti antiagregaci
    • warfarin není účinnější než ASA a navíc přináší riziko závažných komplikací
  • nicméně ani výsledky s aspirinem nejsou  uspokojivé
  • studie SAMMPRIS poukazuje na možný benefit duální antiagregace u pacientů s intrakraniální stenózou v prvních 3 měsících - u pacientů se stenosou >70% lze zvážit ASA+CLP (AHA/ASA 2014 IIb/B)
  • antikoagulaci lze zvážit u rezistence na antiagregační terapie či u stenos s výrazným podílem trombosy
EC-IC bypass
  • není u intrakraniálních stenóz doporučován (AHA/ASA 2011 III/B)
Angioplastika/stenting
  • kvůli malému průměru intrakraniálních tepen jsou rizika komplikací endovaskulárního výkonu vyšší než při výkonech na extrakraniálních tepnách
    • významné riziko vazospasmů, disekce a ruptury tepny s vysokou mortalitou a morbiditou
    • obtížné zavádění stentu při vinutosti proximálních úseků, zejména karotickým sifonem
  • na druhé straně i mírná dilatace intrakraniální stenózy může být prospěšná, protože vede k výraznému zlepšení zásobení
    • hemodynamické selhání je významným mechanismem vzniku ischemie u intrakraniálních stenóz (na rozdíl od extrakraniálních stenóz, kde pevažuje distální embolizace)
  • klinické studie SSYLVIA a ASS1T-1 prokázaly technickou proveditelnost
    • úspěšné zavedení stentu bylo dosaženo v 95-97.5 % případů
    • restenóza >50% až u 30% pacientů/rok
  • klinické studie SAMMPRIS  a  VISSIT (Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Stroke Therapy)  neprokázaly benefit stentingu oproti konzervativní léčbě
  • PTA/STNT lze zvážit pouze jako ultimum refugium při selhání medikamentózní terapie
    • stenóza > 70% + selhání medikamentozní terapie (např. v důsledu hypoperfúze)
 
 Klinické studie srovnávající efekt PTA oproti konzervativní terapii
  • studie SAMMPRIS z r. 2011 hodnotila efekt a bezpečnost PTA/STNT u symptomatické hemodynamicky závažné intrakraniální stenózy (70-99%) v porovnání se samotnou agresivní medikamentózní léčbou
    • 30ti denní iCMP/smrt 14.7% vs 5.8% (konzervativní léčba)
    • primární endpoint po 1 roce: 12% (agresivní konzervativní léčba) vs. 20% (PTA/STNT)
    • pacienti neměli prospěch z endovaskulární terapie kvůli vysokému riziku periprocedurálních komplikací a nízkému riziku recidivy iCMP při agresivní konzervativní léčbě
    • vysoká účinnost agresivní konzervativní léčby je podpořena skutečností, že v SAMMPRIS měli pacienti léčení konzervativně menší pravděpodobnost opakování CMP než v studii WASID (zde pacienti léčeni ASA nebo warfarinem s intrakraniální stenózou dosáhli 1 roční incidenci CMP až 23%)
    • superiorita konzervativního postupu trvá i při follow-upu 2-4 roky (14.1% vs 20.6% po 2 letech (P = 0.07) and 14.9% vs 23.9% po 3 letech (P =0 .0193)  (více zde)
  • negativní výsledky přinesla v 3/2015 i studie VISSIT (Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Stroke Therapy)   [Zaidat, 2015]
 
AHA/ASA Guidelines 2014 - Sekundární prevence iCMP a TIA
  • při IC stenóze 50-99% je základem sek. prevence ASA 325mg (I/B)
  • při IC stenóze 70-99% lze zvážit v prvních 30 dnech kombinaci ASA+CLP  (IIb/B)
  • při IC stenóze 50-99% není užitečnost CLP nebo Aggrenoxu známa  (IIb/C)
  • TK udržovat < 140/90 + vysoké dávky statinu (I/B)
  • u IC stenos 50-70% není PTA/STNT doporučen (III/B)
  • u IC stenos 70-99% není PTA/STNT doporučen jako léčba první volby (III/B), a to ani u pacientů, kteří v době CMP užívali antiagregaci
  • u IC stenos 70-99% je PTA/STNT s recidivou CMP/TIA při maximální medikamentózní terapii není užitečnost PTA/STNT známa a je považována za experimentální metodu (IIb/C)
  • samotná PTA či zavedení jiného stentu než WINGSPANU je považováno za experimentální metody (IIb/C)
  • při IC stenóze 50-99% není EC-IC bypass doporučen (III/B)
 
 
TOPlist