AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP
Rekanalizační/reperfúzní terapie
Aktualizováno 13.06.2017
 
 
 Rekanalizace
obnovení průtoku v místě primární okluze AOL
 Reperfúze obnovení průtoku v terminálním řečišti vycházejícím z místa primární okluze (anterográdní perfúze) TICI
TIMI
 Kolaterální zásobení retrográdní perfúze tkáně  
 Distální embolizace nově zjištěná okluze distálně od místa primární okluze  
 Reokluze uzavření již otevřené tepny v místě primární okluze  
 
  • většina iCMP vzniká uzávěrem mozkové tepny (dle AG studií až 80%) na podkladě trombózy či embolizace s následnou hypoperfuzí mozkové tkáně
  • při poklesu krevního průtoku z normálních hodnot >50ml/100g/min na hodnotu mezi 12-18 ml/100g/min vzniká reverzibilní porucha funk­ce (penumbra)
  • klesá-li perfúze na <10 ml/100g mozkové tkáně/min, následují ireverzibilní změny (core, nekrotické jádro)
  • neurony penumbry zůstávají vitální minuty až hodiny po okluzi tepny a celý proces je reverzibilní při včasné reperfúzi
  • odhaduje se, že každou minutou zanikají 2 miliony mozkových buněk
CT perfúze - růžová zobrazuje core (nekrózu) , zelená zobrazuje core+penumbru
 
  Norma Penumbra Nekróza
CBF ml/100g/min
> 18
12-18
<12
EEG
norma
oploštěné až vymizelé
0
SSEP
zachované
snížené
0
histologie
normální
výpad neuronů
infarkt
membrán. potenciál
normální
0 (reverzibilně)
0
vitalita
 normální
zachovaná
žádná
 
  • základem léčby je včasná rekanalizace uzavřené tepny s anterográdní reperfúzí a záchranou penumbry
  • lze shrnout, že nejlepšího výsledku dosáhnou pacienti s dobrým kolaterálním oběhem, u nichž je dosaženo revaskularizace
Šance na uzdravení jsou ovlivněny
řadou ovlivnitelných i neovlivnitelných prognostických faktorů
 
Rekanalizace
  • základním předpokladem uzdravení je dosažení včasné rekanalizace a reperfúze se záchranou penumbry
  • existuje silná korelace mezi rekanalizací a dobrým výsledným stavem (OR pro dobrý outcome je u rekanalizace 4.4)      [Rha, 2007]
    • pacienti, u kterých dojde k rekanalizaci uzavřené mozkové tepny, mají po třech měsících až 13x větší šanci, že nezůstanou invalidní  [Smith,2004]  
  • nejvyšší rekanalizační potenciál mají metody mechanické
  • ne vždy ale vede rekanalizace ke zlepšení stavu, důvody mohou být tyto:
    • distální embolizace (16%) [Janjua, 2008]
    • reokluze (18%)
    • nonreflow fenomén (blokáda mikrocirkulace - absence reperfúze)
    • pozdní reperfúze s disrupcí HEB ⇒ edém, hemoragická transformace
 
   
 
Přítomnost viabilní tkáně v okamžiku zahájení rekanalizace
  • individuální terapeutické okno
  • penumbru lze prokázat orientačně pomocí CTP a/nebo MR PWI/DWI  či MRDWI/FLAIR
  • průkaz vhodný především u endovaskulárních výkonů po 5.hodině od rozvoje příznaků ev. u iktů s nejasnou dobou vzniku (absence penumbry činí výkon zbytečným a navíc se zvyšuje riziko krvácení) - viz např,. studie DAWN
Věk
  • dle multivarietní analýzy studie SITS-MOST je vyšší věk spojen s horší prognózou [Wahlgren, 2008]
Přítomnost a rozsah okluze na MRA/CTA
  • pacienti bez okluze mají lepší prognózu než pacienti s prokázanou okluzí tepny (OR 5.0)
    • Clot Burden Score (CBS) <10 je asociováno s menší šancí na dobrý outcome, ve srovnání  s CBS=10 je poměr šancí (odds ratio – OR) 0.09 pro CBS ≤ 5; 0.22 pro CBS 6-7 a  0.48 pro CBS 8-9   [Puetz, 2008]
  • pacienti bez prokázané okluze tepny mívají nižší vstupní NIHSS (median 18 vs. 7)  [Derex, 2002]
  • čím delší trombus, tím menší šance na dosažení rekanalizace, u IVT je minimální šance na rekanalizaci u trombů > 8mm       [Riedel, 2011]
Vstupní NIHSS (tíže CMP)
  • vstupní NIHSS je prediktorem výsledného stavu 
    • mRS 0-2 je dosaženo až u 50% pacientů s medianem vstupního NIHSS 10, ale jen u 10% s medianem 18   [Wahlgren, 2008]
    • každý vzestup NIHSS o 5 bodů snižuje šanci na dobrý výsledný stav po IVT o 22%, NIHSS ≥ 10 snižuje šance na dobrý výsledek o 75% (dle studie STARS)
  • výše NIHSS koreluje s pravděpodobností okluze tepny
Přítomnost kolaterální mozkové cirkulace
Přítomnost časných známek ischemie na vstupním CT  
  • čím dříve dojde k rozvoji časných známek, tím závažnější ischemii lze předpokládat
  • ASPECT skóre koreluje se vstupní hodnotou NIHSS a umožňuje predikci výsledného stavu i  rizika symptomatické hemoragie
    • horší výsledek lze očekávat u skóre 6, nicméně i zde bývá efekt přítomen
    • naopak 7 bodů predikuje dobrou odpověď na reperfúzní terapii (až 3x vyšší šance na dosažení nezávislosti oproti 6 a méně bodům) [Hill, 2003]
Čas od rozvoje příznaků k zahájení terapie (onset to treatment - OTT)
  • z analýzy 6 nejvýznamnějších trombolytických studií vyplývá, že důležitým faktorem pro dobrý výsledný klinický stav je čas od rozvoje příznaků k zahájení terapie
    • při podání v čase 0-90 minut je šance na vyléčení dvojnásobná oproti zahájení terapie po 181. minutě (proto heslo „time is brain“)  [Hacke, 2004]
    • dle dat ze studie IMS 3  vyplývá, že se každých 30 min snižuje šance na dobrý výsledek o 10%
  • současně platí, že čím dříve TL podáme, tím větší je šance na rekanalizaci (vlastnosti trombu a jeho "odolnost" vůči actilyse se v prvních hodinách mění)
    • s tím souvisí aktivity vedoucí k výraznému zkrácení Door To Needle Time (DTN time)
 
 
 
 Intravenózní trombolýza (IVT)  → viz zde
  • podání tPA je do 4.5h prioritou ⇒ podat co nejdříve a podat i tehdy, pokud je plánována mechanická trombektomie (kombinovaná terapie)
    • studie SYNTHESIS neprokázala v čase do 4.5 hodiny lepší výsledky endovaskulární léčby oproti IVT  [Ciccone, 2013]
    • TCD/TCCD monitorace zvyšuje pravděpodobnost rekanalizace v průběhu IVT, ale klinický  benefit nebyl studiemi prokázán a sonotrombolýza není mimo studie doporučena   → více zde
  • efekt IVT po 4.5h nebyl prokázán
  • alternativou k tPA do 4.5h by mohla být tenectepláza (TNKáza) podaná bolusově v dávce 0.4 mg/kg (studie NOR-TEST prokázala podobné výsledky jako tPA).
     
 Endovaskulární léčba
  • často následuje po podání tPA ev. při její kontraindikaci
  • stejně jako u IVT je zásadní čas do dosažení rekanalizace (OTR - Onset To Recanalisation)
    • kratší  OTR je asociován s lepším MRS/3m (1.4 vs. 2.4 vs. 3.3, pro  OTR 124-240 vs. 241-360 vs. 361-660 minut; p < 0.001) [Sheth, 2015]
       
  • mechanická rekanalizace
    • dle aktuálních doporučení je třeba léčbu zahájit do 6h
      • MR CLEAN a ESCAPE neprokázaly v subanalýze efekt, pokud byla léčba  zahájena > 6 hodin od vzniku CMP
      • nicméně studie DAWN (z r.2017)  prokázala u přísně selektované skupiny efekt až do 24h a lze předpokládat posun k individuálnímu terapeutickému oknu na základě zobrazovacích metod (CTP, PWI)
    • s ohledem na klinické studie jsou preferovány retrievery a podle studie ASTER  lze se stejným efektem použít i Penumbru
      • důležitý je nejen výběr zařízení, ale i způsob jeho použití - např. postup ADAPT (A Direct Aspiration First Pass Technique) u PENUMBRY    [Turk, 2013]
  • intraarteriální trombolýza < 6 hodin od vzniku (v současnosti již jen minimum indikací)
  • při současné okluzi intrakraniálně a okluzi či těsné stenose ACI extrakraniálně lze akutně ošetřit karotidu pomocí PTA a poté pokračovat intrakraniálně

Studie s mechanickou rekanalizací

 
Emergentní karotická endarterektomie (CEA)  → viz zde
  • lze zvážit při izolované symptomatické okluzi či těsné stenóze ACI bez okluze intrakraniální tepny (předpokládán hemodynamický podklad) 
 
  • úspěšné studie s mechanickou rekanalizací z posledních let prokázaly význam moderních zobrazovacích metod detekujících penumbru
    • CTP byla využívána v úspěšných intervenčních studiích (ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, DAWN )
    • aktuálně probíhá studie ECASS 4
      • placebo versus actilyse v okně 4.5-9 hodin u pacientů s MR PWI/DWI mismatchem > 1.2
  • dle guidelines nemá indikace těchto vyšetření vést k prodlevě podání IVT !
    •  je tendence podat bolus tPA ihned po nativním CT a  CTA / CTP jsou provedeny posléze
  • multimodalitní vyšetření může mít význam i u iktů s nejasnou dobou vzniku
      • DWI / FLAIR mismatch (DWI pozitivní, FLAIR ještě negativní)
      • podání IVT do 4.5 hodiny od zjištění příznaků
      • n = 80,   sICH 1.25%  (dle definice ECASS III  → viz zde)
    • aktuálně probíhá evropská studie WAKE-UP
  • úspěšnost léčby je dána:
    • procentem kompletních rekanalizací s plnou distální reperfúzí
    • výskytem krvácení (asymptomatických a zejména symptomatických)
    • výsledným klinickým stavem - za příznivý výsledek je považováno mRS 2
  • nepřímé srovnání jednotlivých metod na základě různých studií je obtížné pro často rozdílný průměrný vstupní stav pacientů (NIHSS), rozdíly v lokalizaci okluze i rozsahu trombózy 
  • zásadní jsou přímá randomizovaná srovnání (jako např. studie SWIFT srovnávající Solitaire s Merci katetrem)
 
  • nejužívanějším trombolytikem je altepláza (intravenózně i intraarteriálně) 
  • podání jiných trombolytik není v rutinní klinické praxi doporučeno (AHA/ASA 2013  IIb/B)
 Altepláza (ACTILYSE)
  • tkáňový aktivátor plasminogenu (tPA)
  • proteáza produkovaná endoteliálnímu buňkami (ale i dalšími buňkami), která přeměňuje plasminogen na plasmin a tak vede k fibrinolýze
  • tPA má vysokou afinitu pro plasminogen vázaný na fibrin a nízkou aktivitu k cirkulujícímu plasminogenu
    • působí tedy specificky na krevní sraženinu i při systémovém podání
  • poločas tPA v plasmě je 3-8 minut, k dosažení trombolýzy je nutné podání formou infúze

 

 
Přehled ostatních trombolytik
 
TOPlist