AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP / REPERFÚZNÍ TERAPIE
Kombinovaná reperfúzní terapie
Aktualizace 14.02.2015
 
 
 Kombinace reperfúzních metod
  • IVT + trombektomie
  • IVT + trombektomie + IAT
  • IVT + IAT
  • trombektomie + IAT

+  ev  PTA/STNT (např. ošetření odstupové stenosy či akutní okluze karotidy)

 
  • kombinace přináší výhody jednotlivých metod:
    • rychlé a jednoduché podání (IVT)  
    • vyšší efektivita i možnost přímé kontroly rekanalizace (endovaskulární výkony)
  • dominantní je v současnosti IVT s následnou rescue mechanickou rekanalizací   (→ viz zde)
  • IAT je nyní využívána jen jako doplněk mechanické rekanalizace (např. pokud nelze zavést extraktor až k trombu)
  • kombinovaná reperfúzní terapie se stala běžnou součastí péče o pacienty s akutní iCMP, u endovaskulárních výkonů jsou preferovány retrievery před Merci katetrem a IAT

Pravděpodobnost rekanalizace po samotné IVT s ohledem na místo okluze
 
 Intravenózní trombolýza
  • tPA intravenózně ve standardní dávce 0.9 mg/kg do 4,5 hodiny od vzniku ICMP → viz zde
    • dle AHA/ASA guidelines by neměla být dávka IV tPA redukována, resp. by měla být vždy podána standardní IVT  (AHA/ASA 2013 I/A)
  • při předpokládaném intervenčním výkonu (okluze velké tepny, rozsáhlý trombus s malou nadějí na rekanalizaci po samotné IVT) řada pracovišť posílá pacienta na angiolinku již v průběhu IV trombolýzy (vždy ale podat plnou dávku )
 Intervenční výkon
  • metoda 1.volby - trombektomie   viz zde
    • aktuálně preferovány retrievery (Solitaire, Trevo, Bonnet) ev. proximální trombektomie (Penumbra) před Merci katetrem (studie TREVO-2 a SWIFT (AHA/ASA 2013 I/A)
    • zařízení lze i kombinovat, ev. kombinace s IAT
  • metoda 2.volby - IAT 
    • 20mg ACTILYSE naředit do 50ml FR  (1ml=0,4mg tPA)
    • pokud předcházela IVT, pak  max. dávka tPA je 20 mg  i.a. během 1 hodiny
      • á 15 minut kontrolní superselektivní angiogram do rozpuštění trombu nebo do maximální celkové dávky (20 mg)
      • v úvodu bolus 5ml, následuje injektomatem infuse 45ml/min
    • IAT - pokud nepředcházela IVT  pak 40 mg tPA během 2 hodin
      • dávkování není standardizováno
      • v úvodu bolus 5ml, následuje injektomatem infuse 45ml/h, v druhé hodině 50ml/h
      • á 15 minut kontrolní superselektivní angiogram do rozpuštění trombu nebo do maximální celkové dávky (40 mg)
         
  • pokud je dosaženo rekanalizace, pak počkat 15 min a provést kontrolní nástřik k vyloučení časné reokluze
 Péče a medikace po intervenčním výkonu  viz zde
 
Muž, 58 let. Mozkový infarkt v povodí a. carotis interna vpravo způsobený tandemovou lézí - uzávěrem M1 se subtotální stenosou ACI vpravo, NIHSS 17. Intravenózní t-PA bez efektu. Vzhledem k těsné stenose ACI provedena angioplastika a stenting karotidy (vlevo dole), následně trombektomie za cca 5hodin od vzniku obtíží pomocí Merci katetru (extrahován asi 2 cm dlouhý červený embolus). Dle kontrolního nástřiku patrna kompletní rekanalizace ACM.
 

 

 
TOPlist