ZOBRAZOVACÍ METODY / NEUROSONOLOGIE
Vyšetření extrakraniálních tepen
Aktualizováno 03.05.2014
 
 
  • při horší přehlednosti zkusit kromě lineární sondy i sondu konvexní  [Todo, 2002]
    • krátký silný krk
    • vysoko uložená bifurkace
    • echo stíny z AS plátů  
    • vinutá ACI
    • pooperační otok
Zobrazení krčních tepen v B módu, barevném a power modu
  • vyšetřujeme: ACC, ACI, ACE, AV, tr. brachiocephalicus, a.subclavia (a.scl.)  
    • při stenose a.scl. vhodné doplnit i vyšetření a.brachialis
    • bězpečně rozlišit ACI od ACE (poklepový manévr, detekce větve, rezistentní toky  )
  • longitudinální i transverzální řez   
  • změřit průměr tepen (hypoplazie - nejčastěji AV, ev. vzácně aplazie)   
    • ACC  6-7mm, ACI 4-5.2 mm, AV 3-5 mm
  • zhodnotit průběh tepen (kinking, coiling)    
  • detekce AS plátů, jejich velikost a mofologie (viz tabulka)
    • dle menších studií se zdá vyšší riziko iCMP u plátů s nižší echogenitou, heterogenních, exulcerovaných
    • šíři plátů měřit v transverzálním řezu 
  • detekce jiné patologie
    • disekce 
    • aneuryzma
    • (vlající) trombus 
  • měření IMT (viz dále)
 
 Hodnocení AS plátů

    AS plát = šířka > 1.5 mm (pod 1.5 mm se jedná o rozšíření IMT)
    Šířku měřit na transverzálním řezu 

  • echogenita
    • hypoechogenní (lipidový)
    • isoechogenní (fibrosní)
    • hyperechogenní (kalcifikovaný)
  • homogenita
    • homogenní
    • heterogenní
  • povrch
    • hladký
    • nerovný
    • exulcerovaný (≥ 0,2mm)
 
 Klasifikace echogenity AS plátů dle Gray-Weale 

 typ I   - hypoechogenní plát s ev echogenním povrchem
 typ II  - převážně hypoechogenní s hyperechogenními okrsky
 typ III - převážně hyperechogenní s malými hypoechogenními ložisky
 typ IV - homogenní hyperechogenní pláty
 
 
Dopplerovské vyšetření
  • vyšetření toků v ACC, ACI i ACE
    • ověření ACE poklepem na a.temporalis superficialis
  • vyšetření toků v a.scl. a AV 0-3
    • trifazická odporová křivka v a.scl.,  ověření odstupu a.vertebralis poklepem za pr. mastoideus 
      • toky v tr. thyrecocervicalis rezistentní, nereagující na poklep retromastoiddeálně
         
  •   nezbytná úhlová korekce, úhel mezi směrem průtoku krve v tepně a ultrazvukovým svazkem ≤ 60 stupňů 
  • posoudit charakter proudění (laminární x  turbulentní)
  • určit PSV, EDV
    • nastavit správně sample volume
    • detekovat místo s nejvyššími rychlostmi (jet)
  • určit index  ACI/ACC (PSV nebo EDV)
  • posouzení systolické akcelerace  
  • změřit index pulsatility (RI) a rezistence (PI)    
  • dle potřeby lze provést i dynamické testy s detekcí toků v AV při současné maximální rotaci či záklonu hlavy k detekci přechodné komprese AV (→ Bow-Hunterův syndrom
  • při podezření na durální píštěl živenou z ACE (akcelerace toků s nízkou pulsatilitou) doplnit  vyšetření a.okcipitalis v oblasti pr. mastoideus 
  • všímat si případných arytmií  a dalších abnormit dopplerovské křivky
    • fibrilace síní   
    • např. regurgitační valvulární porucha s dvojitým hrotem
    • steal syndrom na AV (viz níže)
    • "internalizace" toků v ACE (při chronické okluzi ACI)
 
Technika měření IMT
  • variant měření existuje celá řada, vč. využití specilizovaného softwaru s měření IMT na více místech apod. [Baldassare, 2000]
  • jednodušší varianta měření se provádí v B obraze v ACC 10mm před bifurkací, na vzdálené stěně cévy, mimo oblast ev. AS plátu
  • měří se vzdálenost 2 echogenních linií
    • 1. linie je rozhraní lumen-intima
    • 2. linie rozhraní media-adventicia
  • patologické IMT je > 95.percentil pro daný věk a pohlaví
  • léze nad 1,5 mm již hodnotíme jako aterosklerotický (AS) plát, do 1.5mm  hodnotíme IMT
 
Žena Muž
45 let
55 65 45 55 65
0,73
0,91 1,04
0,89
1 1,3
 95.percentil  [Howard, 1993]
 
 
Prognostický význam měření IMT
  • měření  výšky komplexu intima/media (intimomediální šíře – IMT) slouží vedle detekce AS plátů  k posouzení subklinické aterosklerózy
  • rozšíření IMT je považováno za známku časné aterosklerózy, šíře koreluje s výskytem tradičních vaskulárních rizikových faktorů (BMI, hypertenze, hypercholesterolémie, DM, kouření) 
  • rozšíření IMT je asociováno s vyšším rizikem KV chorob (studie ROTTERDAM, ACAPS [Lorenz, 2007]
    • někteří doporučují zařadit šíři IMT i přítomnost AS plátů mezi klasické rizikové faktory [Chambless, 2010]
    • jiné práce význam IMT v predikci KV příhod zpochybňují   [Costanzo, 2010]   [Ruijter, 2012]
  • detekce subklinické aterosklerózy (především to platí pro AS pláty)  je u pacientů s hraničním rizikem a vícečetnými rizikovými faktory důležitá, neboť přesouvá pacienta do kategorie vysokého rizika (≥ 5 % podle SCORE) se všemi terapeutickými konsekvencemi
     
  • farmakologické studie prokázaly zpomalení/zastavní progrese šíře IMT při léčbě hypolipidemiky a antihypertenzivy (ACAPS, METEOR) na druhou stranu metaanalýza 41 randomizovaných studií prokázala regresi KV příhod při hypolipidemické léčbě, neprokázala však souvislost poklesu KV příhod s regresí šíře IMT [Costanzo, 2010]
 
 

 
  • 3 způsoby hodnocení stenózy:
    • podle redukce průměru tepny, a to podle studie NASCET či ECST (DSA, CTA)
      • u menších stenóz v oblasti karotického bulbu může při hodnocení dle NASCET stenóza dosahovat i záporných hodnot.
    • podle redukce plochy průtokového kanálu (CTA)
    • podle maximální systolické rychlosti / rychlostních indexů (neurosono)
Při hodnocení stenóz na CTA, MRA nebo DSA používáme nejčastěji metodu měření dle NASCET, s tímto měřením dobře koreluje i UZ nález.

Přímé známky

  • změření AS plátu a reziduálního lumen v B obraze
    • často nelze u odstupových stenos AV, v distálních úsecích ACI, v přítomnosit echo stínů
  • zobrazení stenózy v barevném modu (redukce lumen + aliasing) nebo power modu
  • detekce zvýšených průtokových rychlostí ve stenóze s turbulencemi (dobrá korelace s DSA a operoperačními nálezy) [Alexandrov, 1993]  [Alexandrov, 1997]
    • ↑ PSV, EDV
    • ↑ index ACI/ACC (resp. index PSV před stenosou a v ní)
    • zánik "systolického okna" 

Nepřímé známky

  • zvýšeně rezistentní toky v proximálním úseku (↑ PI, RI)  
  • nález rozvinutého kolaterálního oběhu 
    • "internalizace" toků v ACE (↓ rezistence)
    • retrográdní tok v AO
    • zvýšený tok v ACoA a retrográdní tok v ACA
    • zvýšené toky v ipsilaterální ACP1 a ACoP
  • oblenění toků v distálním úseku (vč. intrakraniálních tepen) 
    • ↓ PSV
    • ↓PI a RI (v důsledku vazodialatace)
    • prodloužení systolické akcelerace 
    • ev. porucha VMR
  • průměrná rychlost se zvyšuje se stupněm stenózy, nicméně pro jednotlivé stupně zúžení existuje široké rozpětí PSV   
  • proto se doporučuje stenosu pouze stratifikovat (viz tabulka) a nesnažit se o její přesné určení
  • zpřesnění nálezů přináší multiparametrické zhodnocení 
 
Stupeň stenózy PSV
(cm/s)
EDV
(cm/s)
charakter
průtoku
B-obraz
(plát %)
PSV ACI/ACC
norma ≤ 125 < 40 laminární N < 2
< 50% < 125 ≤ 40 laminární < 50% ≤  2
50-69% 125-230 40-100 lehce turbulentní > 50% 2-4
70-95% > 230 > 100 turbulentní > 50% > 4
subtotální stenóza
(near occlusion)
variabilní variabilní vysoce
turbulentní
filiformní lumen variabilní
okluze - - - okluze -
[dle Radiology, 2003]
 
 
 
  • neurosono spolehlivé v diagnostice akutních okluzí ACI  [Herzig, 2011]
  • B mod:  
    • u chronických okluzí je lumen vyplněno heterogenními AS hmotami, u akutní trombózy je hypoechogenní  (složitější situace v hodnocení nastává u pacientů s těsnou AS stenosou a čerstvým trombem, který obturuje zbytek lumen)
    • u chronických okluzí ACI je lumen retrahováno a v distálním úseku hůř detekovatelné
  • color mode: chybí náplň tepny
  • doppler:
    • toky chybí zcela, ev. zachytíme v proximálním úseku systolické peaky 
    • rezistentní toky v proximálních úsecích (např. v ACC při okluzi ACI) 
    • u distálních okluzí AV vidíme ve V2 úseku buď peaky nebo nízké, rezistentní toky s nulovou diastolou 
      • u hypoplazie je diastola vždy nenulová
 
 
Akutní okluze (trombóza) Chronická okluze
anechogenní lumen heterogenní AS hmoty
symetrická šíře lumen ACI lumen ACI retrahované, postupně se distálně ztrácí
chybějící kolaterály plně vyvinutý kolaterální oběh
snížení toků v ACM ipsilaterálně se zpomalenou systolickou akcelerací toky symetrické nebo lehce snížené se zpomalenou systolickou akcelerací
(závisí na kvalitě kolaterálního oběhu)
 
  • v akutním a subakutním období je v B-obraze nejběžnějším nálezem homogenní,  převážně hypoechogenní hematom, který odtlačuje intimu a vede ke stenóze tepny
  • vyšetření v B modu:
    • nález dvojitého lumen - detekce části odchlípené  intimy (tzv. intimal flap)
    • v barevném modu průtok krve falešným i pravým luminem tepny
  • dopplerovské vyšetření
    • průtoková křivka z falešného lumen tepny má vysokou rezistenci ev. jsou jen systolické peaky
    • v pravém lumen jsou známky stenózy (↑PSV, turbulence) ev. okluzivní toky (systolické peaky)
       
  • v chronickém stadiu po resorbci hematomu je UZ obraz nespecifický (v dg. pomůže typická anamnéza)
 
  • disekce vertebrální
    • predilekčně postiženy úseky V3/4 (atlasová klička) nebo V1/2 (ve výši C6)
    • B mod - nepravidelná, často multisegmentální stenóza nebo okluze bez patrných AS změn, méně často zdvojené lumen, odchlípení intimomedie („intimal flap“), pseudoaneurysma, hypoechogenní hematom ve stěně cévy
    • doppler - obraz vysoce rezistentního až bifázického průtoku
  • více o disekci zde
 
   Hypoplazie a aplazie a.carotis
  • norma ACC  6-7mm, ACI 4-5.2 mm
  • aplazie ACI je vzácná, často spojena s hypo- či aplázií ACC
  • u hypoplazie či aplazie  prokáže CT hypoplastický či chybějící canalis caroticus 
 
   Hypoplazie a aplazie a.vertebralis
  • hypoplazie 
    • rel. častá anatomická varieta (~1-6%, častěji vpravo)
    •   lumen < 2-3 mm (hranice udávána různě), jistě < 2 mm
    • PSV < 40cm/s, vyšší periferní rezistence (PI, RI), ale nenulový diastolický průtok (nutno upravit scale)
    • nepřímým kriteriem hypoplazie je kompenzatorně širší kontralaterální AV
    • hypoplastická céva může distálně přecházet do PICA 
  • aplazie
    • vzácná (~1%)
    • kompenzatorně širší kontralaterální AV (> 4mm)
    • detekována jen v.vertebralis
 
  Vertebrální steal syndrom
  • vertebrální steal syndrom je důsledkem stenózy/okluze a.subclavia nebo truncus brachiocephalicus   
  • steal je projevem kolaterálního průtoku, jehož cílovou oblastí je povodí a.subclavia
  • změny průtoku v AV závisí stupni stenózy a na dalších anatomických a fyziologických okolnostech
  • hemodynamické změny v AV se člení do následujících stupňů stealu:
    • presteal (latentní steal) – v dopplerovském záznamu je systolická decelerace průtoku AV až „systolický propad“ s rozštěpením systolické části křivky, snížení pulzatility.
    • kyvadlový (nekompletní) steal – alternující průtok AV s retrográdní systolou v dopplerovském záznamu
    • kompletní steal – charakteristický retrográdní průtok AV rezistenčního typu
  • vždy posuzovat i nález ve V4 úseku a v a.basilaris na TCCD  
  • vhodné je vyšetření kompresivního nebo zátěžového testu HK – ve všech fázích rozvoje stealu dojde k jeho zvýraznění po uvolnění komprese nebo stisku končetiny
  • výhodné je i současné vyšetření a.brachialis, kde za stenosou/okluzí dochází k oblenění toků a ztrátě trifazické křivky
 
 
   Double (karotický a vertebrální) steal syndrom
  • vzácně může být při stenóze tr.brachiocephalicus detekován steal syndrom v ipsilaterální AV i v karotickém řečišti  [Filis, 2008]
Double steal syndrom při stenose tr.brachiocephalicus - ipsilaterálně obleněné toky v ACC, presteal v ACI, kompletní steal v AV, obleněné toky v ACM
 
TOPlist