Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP / REPERFÚZNÍ TERAPIE
Mechanická rekanalizace
Aktualizace 14.06.2017
 
 
  • hlavní využití mechanické trombektomie (MT) je u okluzí velkých tepen
  • MT může být provedena jako samostatný výkon při kontraindikaci TL nebo jako rescue terapie po trombolýze (resp. během ní)
  • v 1.čtvrtletí 2015 byly  prezentovány pozitivní výsledky studií s retrievery (rescue terapie při selhání IV trombolýzy) - EXTEND-IA , ESCAPE a SWIFT PRIME, THRACE a REVASCAT
    • rychlost a vysoká efektivita (rekanalizace až 90%)
    • nízké riziko sICH (MR CLEAN  6%, ESCAPE 3.6%, EXTEND IA 0%, REVASCAT 1.9%)
  • absolutní efekt léčby v dosažení nezávislosti pacienta je 14-31% !
  • preferovány jsou stent retrievery a PENUMBRA (dle studie ASTER stejná efektivita jako u retrieverů)
  • mechanická rekanalizace nemá do 4.5 hodiny přednost před IVT (AHA/ASA 2015 I/A)
    • nejsou randomizované studie prokazující zlepšení výsledného klinického stavu při použití mechanické rekanlizace místo IVT - randomizovaná studie SYNTHESIS neprokázala lepší výsledky endovaskulární léčby oproti IVT v čase do 4,5 hodiny [Ciccone, 2013]
    • IVT může facilitovat efekt MT  [Guedin, 2012]   [Maier, 2016]   [Park, 2017]

Studie s mechanickou rekanalizací

 
  • stent retriever (SOLITAIRE, TREVO, BONNNET, ERIC)
  • PENUMBRA

       Metody obsolentní či málo používané:

  • proximální  trombektomie - rozrušení proximální části trombu s/bez aspirace (EKOS, EPAR)
  • distální  trombektomie - stažení trombu tahem a jeho distální část (MERCI)
  • stenting - stlačení trombu k cévní stěně
  • mechanické rozrušení trombu mikrokatetrem (např. v průběhu IAT)
 
 
  • delší terapeutické okno (6-12 resp. 24h dle různých studií)
  • vysoký rekanalizační potenciál (70-90%)
  • možné u pacientů, kde je TL KI (např. po recentní operaci, při antikoagulační terapii) nebo kde TL selhala
  • efektivní u okluzí tPA rezistentních
  • lze použít i rámci kombinovaných výkonů (IVT + IAT + mechanická rekanalizace)
  • výsledky závisí na zkušenostech neuroradiologa
  • vysoké náklady a požadavky na přístrojové a personální vybavení
  • oproti IVT je nevýhodou pozdější zahájení terapie s ohledem na čas nutný k přípravě intervence
  • komplikace spojené s endovaskulárním výkonem (disekce, perforace až 12%)
  • nebezpečí fragmentace trombu s vícečetnou distální embolizací
 
 AHA/ASA 2015

     akutní iCMP s významným deficitem a okluzí intrakraniální tepny
            
(průkaz okluze pomocí CTA, MRA, TCCD)

  • okluze ACI, M1 (I/A)
  • okluze M2/3, ACA, AV, BA, ACP (IIb/C)  - prospěch v těchto případech dosud nejasný

     výkon prováděn jako:

  • rescue terapie při selhání IVT  (I/A) → více
  • primární intervence u pacientů s kontraindikací IVT  (IIa/C)
  • primární intervence při komplikaci endovaskulárních výkonů
     věk 18 let (I/A)  - u pacientů < 18 let lze léčbu do 6h zahájit, přínos ale není určen (IIb/C) 
     NIHSS 6 (2)  aktuální deficit ale nemusí být rozhodující, klinický stav může kolísat a řada pacientů s
                                    akutní okluzí nakonec zprogreduje, pokud není dosaženo rekanalizace - profitují i pacienti
                                    s lehkým deficitem (v českých guidelines je NIHSS 2)
     mRS v předchorobí 0-1  (v českých guidelines neuvedeno)
     ASPECTS 6 na CT nebo ASCPECTS ≥ 5 na MR-DWI
  • trombektomie může být prospěšná i pro pacienty s hodnotou ASPECTS < 6 na CT resp. ASPECTS < 5 na MR-DWI
     terapii zahájit do 6h (punkce třísla) (I/A)
  • začít co nejdříve, cílem je TICI 2b/3
  • léčba po > 6h je s nejistým klinickým výsledkem (IIb/C). Prospěch po 6 hod lze předpokládat jen u vybraných pacientů a na základě výsledku zobrazovacích modalit. Výjimkou je akutní uzávěr AB, kdy je MT akceptována i po 6 hod
     

Léčbu lze do 6 hodin zahájit i u pacientů s ASPECTS < 6, NIHSS <6 a mRS >1 s okluzí ACI a M1,               ale přínos není stanoven ((IIb/B-R)

 
  Pomocná kritéria
      přítomnost významné penumbry na CTP (CBF/CBV mismatch)  nebo MR PWI/DWI
     klinicko-DWI mismatch (NIHSS 8 + DWI 25ml predikuje PWI/DWI mismatch) [Dávalos, 2004]
     angio-DWI mismatch (okluze velké tepny + malá léze na DWI)
 
 
Doplněk z doporučení ČNS 2016

Pokud doba začátku rozvoje příznaků iCMP není známa (příznaky zjištěny po probuzení,  nelze ověřit např. při afázii či při poruše vědomí), může být MT provedena na základě nálezu zobrazovacího vyšetření, který svědčí pro trvání ischemie < 6h:

  • CT s normálním nálezem/nálezem časných ischemických změn <1/3 povodí ACM (ASPECTS > 6)
  •  MR s nálezem ischemických změn na DWI bez korelátu ve FLAIR (DWI / FLAIR mismatch)
  • na základě multimodální CT / MR

MT by mohla být prospěšná u přísně vybraných pacientů s uzávěrem intrakraniální mozkové tepny i po 6 hod při splnění těchto podmínek:

  • NIHSS ≥ 2 + ASPECTS ≥ 6 (sekvence MR-DWI ≥ 5) +  kolaterály ≥ 50 % teritoria ACM  nebo  přítomnost penumbry na perfuzním CTP/PWI
 
AHA/ASA Guidelines 2015
Terapie
  • léčbou první volby je nadále IVT, pokud není kontraindikace (I/A)
  • cílem mechanické rekanalizace je co nejdříve dosáhnout TICI 2B/3 (IA)
  • endovaskulární léčba má být zahájena do 6h u pacientů neúspěšně léčených trombolýzou s  prestroke mRS 0-1 s okluzí ACI/M1 s ASPECTS ≥ 6 , NIHSS ≥ 6  a ve věku ≥ 18 let (I/A)
    • efektivita léčby zahájené po > 6h je nejistá (IIb/C)
    • lze léčit i pacienty s okluzí  M2/3, ACA, AV, BA, ACP, ale benefit je nejistý (IIb/C)
    • léčbu lze do 6 hodin zahájit i u pacientů s ASPECTS < 6, NIHSS <6 a mRS >1 s okluzí ACI a M1, ale přínos není stanoven ((IIb/B-R)
    • u pacientů < 18 let lze léčbu do 6h zahájit, přínos ale není určen (IIb/C) 
  • mechanická rekanalizace je preferována před IAT (I/E)
  • preferovat stent retrievry před Merci katetrem (I/A)
  • mechanická trombektomie jinými nástroji je za určitých okolností možná (IIb/B-NR)
  • komplementární použití např. IAT je do 6h možné (IIb/B-R)
  • užitečnost akutní cervikální PTA/STNT není určena (IIb/C), metodu lze zvážit v léčbě akutní CMP na podkladě cervikální aterosklerózy či disekce
Zobrazení
  • je nutné emergentní zobrazení mozkového parenchymu, nativní zobrazení většinou postačuje (I/A)
  • při zvažované mechanické intervenci je vhodné noninvazivní zobrazení mozkových cév (CTA, MRA, TCCD). Vyšetření nesmí oddálit podání IVT (I/A)
  • benefit dalších metod je nejasný (CTP, MRDWI a PWI) - očekávány jsou randomizované studie, prokazující přínos těchto metod v selekci vhodných pacientů s ASPECS < 6 nebo po 6 h od vzniku iktu
 
 KI vycházejí z jednotlivých studií, studie se ale mezi sebou mírně lišily.
► Radiologické nálezy
  • CT se známkami expansivního chování ischémie s přetlakem středočárových struktur nebo hypodensita > 33% povodí ACM
    • vyhlazení sulků nebo ztráta diferenciace mezi šedou a bílou hmotou není kontraindikace
  • chybějící penumbra
  • cerebrální vaskulitida ?
  • intrakraniální tumor - v současné době nejsou k dispozici data o MT pacientů s intrakraniálním tumorem. Není doporučeno provádět MT u pacientů s intra-axiálními nebo metastatickými tumory.
► Anamnéza, laboratorní a klinické nálezy
  • těhotenství (relativní KI) - je nutné zohlednění míry závažných komplikací, dosud nejsou
    k dispozici relevantní data týkající trombektomie u těhotných.
  • předpokládaná doba přežití < 3 měsíce ( ne z důvodu mozkového infarktu)
  • TKs > 185 nebo TKd  > 110 mm Hg i přes léčbu nebo vyžadující kontinuální i.v. terapii
  • glykemie < 2,7 m mol/ l a > 22,2 m mol/ l.  (relativní KI)
  • alergie
    • anamnéza těžké alergické reakce na kontrast
    • alergie na nikl nebo titan
  • mRS > 3 body
  • NIHSS > 25 bodů (relativní KI)
  • NIHSS < 2
  • u mechanické rekanalizace není užívání antikoagulancií či trombocytopenie kontraindikací výkonu. Zatím nejsou doporučení týkající se mechanické rekanalizace u pacientů s NOAK 
    • bezpečně lze provést při absenci aktivity  → viz specifické laboratorní testy
    • při plné antikoagulaci je třeba počítat s vyšším rizikem krvácení (v doporučeních ale nejsou NOAK uvedena jako kontraindikace) - nejsou dostatečná data o prospěšnosti
      a bezpečnosti MT.
Monitorace v průběhu výkonu
  • výkon provádí neuroradiolog, dohled anesteziologa a/nebo neurologa
  • v CA nebo v analgosedaci (preferenčně)  
    • randomizované studie z r. 2017 GOLIATH,  ANSTROKE a studie SIESTA neprokázaly horší outcome při užítí CA
    • nicméně v CA nelze monitorovat neurologický nález, je prodleva v zahájení terapie a vyšší riziko hypotenze
    • během analgosedace je doporučován opak. bolus  midazolamu (2.5mg) + sufentanyl (25ug)
  • monitorace TK á 5 min, TF, sat. O2
  • u analgosedace monitorace neurologického nálezu (stav vědomí, řeči, zorného pole, motoriky)

Antikoagulace

  • naředit heparin - 4ml Heparinu (1ml=5000jj) s 16ml FR. (20ml=20 000jj)
  • v úvodu angiografie aplikovat bolus 2000jj neředěného heparinu (0,4ml)
    • resp.  30IU/kg
    • pokud předcházela IVT, pak bolus nepodávat
  • následuje kontinuální infúze ředěného heparinu v dávce 500jj/ hodinu (0,5ml/hodinu) (dle studie PROACT, resp ve studii SWIFT PRIME bylo podáváno 450 jj/h)
Mechanická extrakce
  • v úvodu nástřik s posouzením místa a rozsahu okluze (určení TICI ), posouzení kolaterálního oběhu
  • po průchodu katetru trombem posoudit průchodnost distálních úseků
  • poté je zahájena trombektomie
  • kontrolní nástřiky vždy po průchodu stentu a po skončení výkonu
     
  • při detekci těsné stenózy či okluze ACI lze akutně provést PTA karotidy  
    • na rozdíl od chronických zfibrotizovaných uzávěrů lze čerstvou okluzí snadno pomocí zavaděče  projít
    • při aplikaci stentu je problematická následná antiagregace (po TL kontraindikovaná) - často je v akutním stadiu provedena jen PTA a ev stent je aplikován s odstupem po standardní medikamentózní přípravě
    • navíc zavádění instrumentária intrakraniálně přes stentovaný úsek může vést k lokálním komplikacím
  • cílem výkonu  je dosažení TICI  2b-3
  • pokud je dosaženo rekanalizace, pak počkat 15 min a provést kontrolní nástřik k vyloučení časné reokluze
  • v případě reziduální okluze (okluzí) v distálních úsecích zvážit přínos a riziko komplikací při pokračujícím výkonu
  • pokud není dosaženo rekanalizace, výkon se ukončuje:
    • po opakovaně neúspěšné extrakci (cca 6 pokusů)
    • při podezření na sICH
 
 Indikátory kvality intervenčního programu
  • počet rekanalizací TICI  2b-3
  • čas od přijetí pacienta ke vpichu do třísla (door to groin time)
  • čas od CT ke vpichu do třísla (CT to groin time)
  • čas od vpichu do třísla k rekanalizaci
  • komplikace
    • hemoragie (HT1,2 a PH1,2)
    • s ICH
    • SAK
    • nový infarkt v jiném teritoriu
 
 Péče po intervenčním výkonu
  • zavaděč (sheath) většinou ponechán fixovaný v třísle (pro případ časné reokluze a indikace opakované intervence)
    • po 6 hodinách extrakce sheathu a komprese třísla (manuálně, Femostop )
    • alternativou je extrakce na sále a okluze pomocí okluderů (Starclose, AngioSeal )
  • pacient je transportován na JIP (někdy ihned po výkonu provádíme CT mozku k vyloučení SAK či ICH)
  • na JIP pokračovat v monitoraci vitálních funkcí (měření TK v 1. hodině á 15 min., poté á 30 min. po dobu minimálně 24 hodin) 
  • sledovat  rozvoj komplikací, monitorovat neurologický stav (NIHSS)
    • pokud byla podána tPA sledovat krvácení v místě vpichu, z dásní, GIT, urogenitální, atd.
  • pokud byla podána tPA , pak v prvních 24 hodinách po TL nesmí být zavedena NGS, centrální žilní katetr a nesmí být provedena arteriální punkce a platí zákaz aplikace intramuskulárních injekcí  asi jednu hodinu po podání tPA
  • odběry KO a hemokoagulace (aPTT , TT, F, Q, INR) za 6 a 12 hodin, následující den KO+hemokoagulace+ biochemie
  • kontrolní CT mozku za 22-36 hodin
     

Medikace po výkonu

  • jak nasazovat antiagregancia po izolované mechanické rekanalizaci není jasně stanoveno, jasná kontraindikace nikde uvedena není
    • ve studii ESCAPE byla podávána ASA 160 mg ihned po vstupním CT a poté jel pacient na intervenci
  • v případě bridging trombolýzy podat antiagregaci a miniheparinizaci (prevence DVT) za 24 hodin od TL (po vyloučení hemoragické komplikace na CT)
  • není standardizován postup při emergentním stentingu po předchozí IVT
    • riziko krvácení vs. riziko trombózy stentu - je lépe provést akutně jen PTA a ev. stenting provést odloženě
    • pokud bylo nutné stent aplikovat ihned, je antitrombotická léčba nezbytná a lze najít různé protokoly (standard neexistuje):
      • ihned po výkonu i.v. KARDEGIC 500mg, za 24h clopidogrel, heparin ne  [Panpangiotou, 2011]
      • abciximab (INTEGRILIN) (→ viz zde) bolus i.v. + kont. i.v. kont. 12h,  s následným nasazení ASA+CLP   [Wang, 2007]

 
Solitaire
  • nejprve je dosaženo rychlé rekanalizace přechodným rozvinutím stentu v celém rozsahu trombu (na dobu 3-10 minut)
  • následuje extrakce stentu i s trombem
  • v  průběhu extrakce je doporučena proximální balónková okluze tepny a současná aspirace k dosažení retrográdního toku
  • v současnosti není povoleno trvalé odpoutání stentu
  • metodu lze kombinovat s lokální podáním tPA
     
  • schálen FDA k léčbě akutní iCMP v III/2012 na základě výsledků studie SWIFT
    • solitaire dosáhl lepšího výsledku ve smyslu četnosti rekanalizace, bezpečnosti i dobrého výsledného klinického stavu než Merci katetr
  • metaanalýza 6 evropských studií zahrnovala 141 pacientů (mean NIHSS 18) s  okluzí intrakraniální cévy léčených systémem Solitaire FR  [Dávalos, 2012]
    • rekanalizace (TICI  2b) bylo dosaženo v 86% případů
    • z nich 55% dosáhlo příznivého klinického stavu
  • v r.2015 publikovány pozitivní studie EXTEND-IA , ESCAPE  SWIFT PRIME  → viz výše

Rekanalizace M1 úseku ACM pomocí retrieveru Solitaire
Rekanalizace okluze top basilaris pomocí retrieveru Solitaire. Výkon navazoval na IV trombolýzu.
 
Trevo retriever
  • schálen FDA v VIII/2012 na základě výskedů studie TREVO-2
  • ve studii se 60 pacienty bylo dosaženo TICI ≥ 2a v 91.7%, TICI 2b a 3 u 78.3%. mRS 0-2 u 55%, sICH 5%  [Jansen, 2013]
 
► Penumbra
  • proximální trombektomie - kombinuje mechanickou disrupci trombu s aspirací jeho fragmentů
  • díky aspiraci lze očekávat menší riziko distální embolizace oproti mechanické disrupci běžným katetrem
  • ve studii Penumbra Pivotal Stroke Trial  se 125 pacienty bylo  dosaženo rekanalizace (TIMI 2-3) v 81,6 %, ve skupině s úplnou nebo částečnou rekanalizací mělo ale pouze 37% mRS 0–1. Mortalita 26.3% / 30 dní.  [Stroke 2009]
  • penumbra systém byl testován i ve studii IMS-III
Mladý pacient s okluzí M2 větve. Manifestace těžkou fatickou poruchou. Po selhání IVT přistoupeno k mechanické rekanalizaci systémem Penumbra. Dosaženo kompletní rekanalizace s následnou regresí fatické poruchy.
Snímky z archivu KZM FN u sv.Anny v Brně
 
► Eric retriever  →  viz zde

Úspěšná mechanická rekanalizace okluze terminální ACI vlevo retrieverem ERIC.  V úvodu těžká fatická porucha a hemiplegie, NIHSS 22. Dle CTA popsána okluze celé ACI od odstupu, na DSA okluze terminálního úseku ACI. Po výkonu došlo k úpravě hemiparesy.
Snímky z archivu KZM FN u sv.Anny v Brno
Bonnet retriver
  • konstrukce obdobná jako u Solitairu
MERCI katetr
  • speciální spirála, kterou lze zachytit a následně stáhnout trombus nebo embolus z tepny do zavaděče
  • efektivita v dosažení rekanalizace byla demonstrována ve studiích MERCI a MultiMERCI
  • jeho užití k rekanalizaci tepny připouští i poslední  doporučení AHA (American Heart Association) z r. 2007, nicméně preferovány jsou aktuálně retrievery
 
Endovaskulární ultrazvuk (EKOS systém)
  • katetr s 1.7Mh UZ sondou
  • fragmentace trombu pomocí nízkoenergetického intravaskulárního ultrazvuku zavdeného přímo do oblasti trombu
  • napomáhá lepšímu průniku trombolytika, podávaného stejným katetrem
  • testován ve studiích IMS II a IMS III
►  Endovascular Photo Acoustic Recanalization (EPAR)
  • endovaskulární katetr zakončený laserem, cca 1000 impulsů /s
  • energie laseru je přeměněna na akustickou energii
  • rekanalizace dle menších studií u ~ 40% pacientů [Berlis, Stroke 2004]
►  Akutní stentování
  • data  týkající se  stentování u akutního mozkového infarktu jsou omezená, randomizované studie nejsou
    • bylo publikována několik malých studií, které prokázaly  vysoký rekanalizační potenciál stentingu mezi 79% až 95%, nejsou randomizované studie k prokázání klinického efektu
    • v prospektivní studií SARIS (Stent-Assisted Recanalisation in Acute Stroke) bylo dosaženo rekanalizace ve 100% (n=20)
  • dle AHA/ASA guidelines je postup považován za experimentální
  • preferovány jsou samoexpandibilní stenty
  • výhodou ve srovnání s jinými metodami je rychlost s jakou je rakanalizace dosaženo
  • nevýhody:
    komprese  trombu k cévní stěně riziko okluze perforátorů
    vysoký počet restenóz (až 32%)
    nutnost následné duální antiagregační terapie k prevenci trombózy →       
         zvýšené
    riziko krvácení
  • benefit může přinést stentování akutní okluze ACI (ať již na podkladě aterotrombózy či disekce)
TOPlist