ZOBRAZOVACÍ METODY / DIGITÁLNÍ SUBTRAKČNÍ ANGIOGRAFIE
DSA v diagnostice subarachnoidálního krvácení

 
 
Obecné informace o DSA  viz zde
  • i když je senzitivita CTA/MRA vysoká, DSA zůstává zlatým standardem
  • DSA provést co nejdříve po základní stabilizaci pacienta (s ohledem na riziko rebleedingu)
    • buď jako iniciální vyšetření nebo při negativní CTA
  • před DSA vyšetřit renální funkce (nebezpečí kontrastem indukované nefropatie) postup při použití kontrastní látky zde
  • relativní kontraindikace akutní DSA:
    • závažná alergie na jodovou kontrastní látku v anamnéze
    • závažné kardiální nebo plicní onemocnění
    • krvácivá diatéza
  • anestesie:
    • preferenčně provádět v LA (možnost klinické monitorace)
    • u pacientů v těžkém stavu za dozoru anesteziologa v CA (ev. na UPV)
  • provést kompletní panangiografii (vícečetná aneuryzmata až v 25%)
    • ACC - rychlost podání KL 4 ml/S , celkem  8 ml
    • ACI - 3 ml/s , celkem 6ml
    • u pacientů v těžkém stavu vyšetřit nejprve řečiště s předpokládaným aneuryzmatem (v případě zhoršení klinického stavu lze přistoupit k jeho embolizaci)
  • standardní + šikmé projekce, ev. provést rotační angiografii (vč. 3D rekonstrukce)
    • menší riziko falešné negativity [Rooij, 2009]   
    • menší riziko falešně pozitivního nálezu při záměně za cévní kličku

Detekce aneuryzmatu pomocí 3D DSA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • detekce aneuryzmat(u) či jiného zdroje krvácení
  • posoudit typ a lokalizaci aneuryzmatu  → klasifikace aneuryzmat
    • tvar a velikost vaku, typ a šířku krčku
    • lokalizace, cévní geometrie a vztah k mateřské tepně a okolním větvím
  • vyloučit vícečetná aneuryzmata a jinou současnou cévní malformaci
  • u vícečetných aneuryzmat (až 15%) odhadnout, které bylo zdrojem krvácení
    • pomůže lokalizace krve na CT a  tvar výdutě (suspektní jsou aneuryzmata s nepravidelnou konturou, dceřinným aneuryzmatem nebo suspektním pseudaneuryzmatem, někdy prchavé plnění výdutě)
    • pomoci lokalizovat zdroj SAKu může i  MR GRE sekvence
  • posoudit stav ostatního cévního řečiště:
    • přítomnost vazospazmů
    • stav Willisova okruhu - možnosti kolaterálního oběhu při případné okluzi tepny
    • celkový stav cévního řečiště (sklerotické změny, stenózy na přívodných tepnách)
  • u aneuryzmat, kde hrozí nutnost okluze ACI nebo AV ev. doplnit kompresní Matasův test
    • manuální komprese tepny a nástřikem kontralaterální ACI nebo ipsilaterální vertebrální tepny k posouzení funkčnosti kolaterálního oběhu při případném uzávěru aneuryzmatu spolu s mateřskou tepnou
    • komprese je často nedostatečná, test je méně spolehlivý než balónkový okluzní test (BTO) - u akutního SAK neprovádíme, je nutná heparinizace
 
Perimesencefalický SAK  více
  • pokud je CTA a 1. DSA negativní, pak 2. DSA není potřeba  [Huttner,2006]
Non-perimesencefalický SAK
  • zdroj nenalezneme u 15-30% nemocných se SAK
  • u SAK v Sylviově rýze a interhemisferální rýze je aneuryzma vysoce pravděpodobné - falešně negativní iniciální vyšetření může mít tyto příčiny:
    • horší kvalita zobrazení při pohybových artefaktech
    • neúplné/nedokončené vyšetření
    • nezachycení aneuryzmatu na základních projekcích
    • okluze aneuryzmatu tromby
    • vazospazmy
    • lidský faktor
  • opakované DSA je diskutováno
    • záchyt aneuryzmatu na opakovaném DSA 4-20% [Yu, 2012]   [Ringelstein, 2013]
      • záchyt vyšší v případě spazmů na 1.DSA či při jeho technické nedokonalosti
    • riziko falešně negativního iniciálního DSA se snižuje při užití 3D DSA
  • indikace opakovaného DSA:
    • pokud byly na iniciálním DSA vazospazmy / vyšetření bylo nekvalitní
    • 2. DSA provést s odstupem 2-6 týdnů
      • předtím pomocí TCD/TCCD vyloučit vazospazmy → více
    • 3. DSA spíš ne - ev.  provést CTA / MRA (+ MR GRE sekvence)
    • při negativním nálezu zvážit ev. zdroj i v páteřním kanálu (u SAK v zadní jámě)
Iniciálně negativní DSA (vlevo), opakované DSA s detekcí aneuryzmatu AcoA (uprostřed), stav po embolizaci (vpravo)
 
TOPlist