AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP
DALŠÍ TERAPEUTICKÉ POSTUPY
Vloženo 18.06.2014
 
 
  • níže uvedené postupy jsou aditivní k rekanalizační terapii a cílí na oblast penumbry
  • většina z nich zatím nemá prokazatelnou klinickou účinnost
 
  • podpora  perfúze v penumbře (přes okludovaný úsek a/nebo kolaterály)
    • expanse volumu / změna reologických vlastností krve
    • vasodilatační léčba
    • farmakologická a mechanická augmentace průtoku
  • neuroprotekce neuronů v penumbře (jejich záchrana/prodloužené přežívání)
    • farmaka
    • hypotermie
    • hyperbarická oxygenace (HBOT)
 
 
Hypervolémie a hemodiluce
  • principem hemodiluce je zlepšit rCBF v penumbře
  • předpokládaný účinek odvozen z principů fyziologie průtoku krve v cévách - pokles hematokritu (HTK) navozený hemodilucí zlepšoval v experimentu perfuzi kyslíku do ischemické oblasti
  • užíván nízkomolekulární dextran (který rovněž inhibuje aktivované krevní destičky) nebo  hydroxyethylškrob (HES)
  • studie neprokázaly efekt proti placebu (OR 1.1)
Vasodilatancia
  • vasodilatancia jsou studována u akutní iCMP > 4 desetiletí
    • xantinové preparáty (navíc ↓ viskozitu, ↓ agregaci trombocytů, ↑ flexibilitu ery)
    • pentoxifyllin
  • klinický efekt studiemi neprokázán
Albumin
  • snižuje oxidativní stres, udržuje onkotický tlak plazmy, experimentálně snižuje edém, zlepšuje regionální průtok
  • RCT studie fáze 3  ALIAS2  neprokázala efekt 25% albuminu (2mg/kg do 5h od vzniku iktu) oproti placebu 
Augmentace mozkové cirkulace
   ► Farmakologicky navozená hypertenze
  • např. phenylephrinem [Shin, 2008]
  • zvýšení systémového tlaku může vést ke zlepšení regionálního CBF cestou kolaterál
  • zdá se, že  část pacientů v hyperakutním stadiu může mít z lehké elevace TK benefit, ale žádná kritéria nejsou validizována
  • většina pacientů v akutním stádiu má však v rámci stresové reakce TK již tak dost vysoký
   ► Endovaskulární parciální okluze aorty
  • např. pomocí dvoubalónkového katetru NeuroFlo® (studie SENTIS Partial Aortic Occlusion for Cerebral Perfusion Augmentation – Safety and Efficacy of NeuroFlo® in Acute Ischemis Stroke Trial ) [Shuaib, 2011]
  • splanchnické orgány obsahují kolem 25% celkového objemu krve, v podmínkách aortální okluze může být až 800 ml krve převedeno do systémové cirkulace během několika sekund
  • vyrovnání venózního a fokálního tkáňového tlaku vede v rovnoměrnému rozdělení  efektivního odtoku krve, čímž  dojde ke zrušení cerebrálního venózního steal fenoménu
   Extrakorporální kontrapulsace (EECP)
  • cyklická pneumatická komprese DKK k podpoře diastoly v krčních a mozkových (MCA) tepnách  [Alexandrov, 2008]
  • probíhá randomizovaná studie

více o EECP u kardiaků viz zde

 
 
AHA/ASA Guidelines 2013
  • vasopresory podávat jen při závažné hypotenzi s neurologickými příznaky (I/C)
  • užitečnost lékově navozené hypertenze je nejasná a měla by být prováděna jen v rámci klinických studií (IIb/B)
  • volumová hemodiluce není doporučována (III/A)
  • není jasná efektivita přístrojové augmentace mozkové cirkulace, doporučeno provádět ji jen v rámci klinických studií (IIb/B)
  • vasodilatancia (pentoxifyllin apod.) nejsou doporučena (III/A)

 

 
  • základním předpokladem neuroprotektivního působení a tím ovlivnění ischemie je zachování zbytkového krevního proudu v ischemickém ložisku, který umožní dodávku léku do této oblasti a dále dosažení včasné rekanalizace uzavřené tepny
Hlavní patogenní mechanismy ischemické kaskády

excitotoxicita (desítky minut  až 2 hodiny od vzniku příhody)

zánět (hodiny až dny)
apoptóza (dny až týdny
 
  • hlavní cíle neuroprotekce:
    • ovlivnění ischemické kaskády, čímž se zvýší šance na přežití neuronů a gliových buněk v penumbře. Tyto látky inhibují zejména excitační aminokyseliny (hlavně glutamát)  a zabraňují masivnímu vstupu kalcia do buňky v oblasti ischemie
    • protizánětlivá léčba - v ischemickém ložisku jsou přítomny známky zánětu, zánětlivé mediátory a indukce zánětu poškozuje ischemickou tkáň
      • prokázán jistý efekt statinů
    • snížení metabolických nároků mozkové tkáně (hypotermie)
      • méně NÚ je u mírné či střední hypotermie (34-35° C)
      • jasný klinický přínos zatím neprokázán
      • aktuálně probíhá např. studie EuroHYP-1
    • zvýšený přísun kyslíku  (HBOT)
      • klinické studie nekonkluzivní či negativní, meta-analýza neprokázala klinický benefit u iCMP
AHA/ASA Guidelines 2013
  • u pacientů užívajících statiny léčbu v akutním stádiu nepřerušujeme (IIa/B)
  • efektivita indukované hypotermie není prokázána, jsou doporučeny další studie (IIb/B)
  • žádné z neuroprotektivních farmak není doporučováno (III/A)
  • data o efektivitě hyperbarické oxygenace jsou nekonkluzivní, není proto s výjimkou CMP na podkladě vzduchové embolie doporučována (III/B)
TOPlist