Subarachnoidální krvácení
 
 
 
 Počítačová tomografie (CT)
  • na CT se SAK projevuje zvýšenou denzitou náplně subarachnoidálních (SA) prostor
    • může být omezeno jen na SA prostory okolo hemisfér (hyperdenzní proužky v sulcích mezi jednotlivými mozkovými gyry)

Fisher scale

  • senzitivita 90-95% v prvních 24 hodinách
    • po 24 hodinách senzitivita CT klesá, 3.dnem je 70%, po týdnu je již méně jak 50%
    • pokud je na CT i po týdnu signifikantní množství krve, je pravděpodobné, že došlo k recidivě krvácení!
  • při negativním CT a klinickém podezření na SAK provést LP (zvláště při malém SAK či  odstupu > 72 hodin od vzniku obtíží
  • u menšího SAK může být nález diskrétní, je třeba jej pečlivě hledat
    • denzitu likvoru v bazálních cisternách je třeba porovnávat s denzitou likvoru v komorovém systému
    • u anemických nemocných může mít menší krvácení jen mírně vyšší denzitu než okolní mozková tkáň
  • SAK se může kombinovat s intraparenchymovým hematomem ((hlavně u aneuryzmat na ACM) či IV krvácením  
    • může být ale i opačná situace - primární ICH z AVM nebo ICH v bazálních gangliích se sekundárním provalením do SA prostoru
  • atypicky lokalizovaný SAK na konvexitě
    • traumatický   
      • přítomny další známky poranění (SDH, EDH, ICH, kontuze, podkožní hematom)
      • může se však vyskytnout i izolované menší SAK, traumatický původ může potvrdit nález fisury kalvy nebo baze lební ( kontrola skeletu v kostním okně  )
    • krvácení  z durální píštěle
    • vzácně se iniciálně  jako SAK manifestuje trombóza splavů [Sharma, 2010]   [Oppenheim, 2005]  
      • ruptura dilatované přívodné žíly v důsledku retrográdní nitrožilní hypertenze
      • sekundární ruptura infarzovaného venózního infarktu do SA prostoru
  • benigní perimezencefalické krvácení
    • krev v prepontinních a interpendukulárních cisternách
    • původ v drobných perimezencefalických a/nebo prepontinních žilách v okolí kmene mozkového → negativní CTA / DSA
    • příznivý klinický průběh (HH obvykle I-II), nízké riziko recidivy (~1%)
  fossa Sylvii  a.cerebri media
  frontálně interhemisferálně  a.comm.anterior
  cisterna suprasellaris  distální úsek ACI
  perimezencefalické cisterny  top basilaris
   ve 4. komoře  a.cerebelli posterior inferior (PICA)
 
    
      
zpět na začátek stránky 
 Magnetická rezonance (MR)
  • T2, FLAIR - hyperintenzní
  • T1 - isointenzní až hypointenzní
  • GRE (cor hemo) - hypointenzní
  • MR může detekovat i trombotizovaná aneuryzmata, která nejsou vidět na AG

 

 
 Lumbální punkce
  • doporučen odstup 3-6 hod. mezi příhodou a LP (dříve by mohl být mok ještě „arteficielně normální"), nutná rychlá analýza 
  • klinický test 3 zkumavek 
    • při arteficiální příměsi krve do likvoru dochází k jeho postupnému čeření při odběru do více zkumavek
  • xantochromie (starší krvácení)
  • riziko časné recidivy SAK jako komplikace LP je minimální
spektrofotometrie  
  • informuje o přítomnosti hematogenních pig­mentů v likvoru, dokáže odlišit arteficiální krvácení (nutno ale vzorek ihned dodat a zpracovat )
  •  za fyziologických podmínek je spektrofotometrická křivka likvoru plochá nebo mírně zvýšená směrem od 600 nm do 370 nm, v oblasti viditelné části spektra jsou absorbance (ABS) nižší než 0,02.
  • krátce po průniku erytrocytů do likvoru dochází k jejich rozpadu, lze detekovat oxyhemoglobin - oxyHb-typ křivky (415nm). Toto lze pozorovat daleko dříve, než je možná detekce krvácení cytolo­gickým vyšetřením
  • po ~ 36 hodinách lze detekovat bilirubin (450-460nm)
    • bilirubin vzniká působením enzymu hemoxygenázy na oxyhemoglobin, přítomnost bilirubinu v likvoru se makroskopicky projeví se výrazně žlutým či alespoň nažloutlým zbarvením vzorku
      • long bilirubin (460 nm) -  SAK, hemolytické anémie
      • short bilirubin (430 nm) - SAK, obstrukční ikterus
  • zprvu dominuje peak oxyHb (oxyHb-typ křivky), postupně narůstá bilirubin (oxyHb-Bi typ křivky) a později zcela převažuje bilirubin (Bi-typ křivky)
cytologie
  • přínos až po několikahodino­vém odstupu, kdy dochází k aktivaci elementů monocytární řady a k fagocytóze již přítomných erytrocytů a jejich degradaci
  1. Fagocytóza erytrocytů   
    - čerstvé krvácení
    - přítomny erytrofágy (6 a více hodin)
  2. Digesce fagocytovaných erytrocytů -objevuje se dekolorace a dochází k rozpadu erytrocytů, přítomny opticky prázdné vakuoly.
  3. Hemosiderin -hematogenní pigment obsahující železo, přítomen v tzv. siderofázích (4.-5.den)  
  4. Hematoidin - hematogenní pigment tvořící rombické krystaly v makro­fázích, poté může být přítomen i extracelulárně (po zániku makrofágů) (od 13.dne)

Cytologie a opakovaná krvácení - dochází k narušení sledu fagocytózy erytrocytů a postupného výsky­tu hematogenních pigmentů v makrofázích. V makrofázích lze pozorovat současnou přítomnost fagocytózy intaktních erytrocytů spolu se zrny hemosiderinu či je přítomen současný výskyt krystalů hematoidi­nu spolu s digescí erytrocytů

  • v pozdějším stadiu může být přítomen obraz aseptické meningitidy
zpět na začátek stránky 
  • u každého SAK je nutno pátrat po jeho příčině a vyšetřit tepenné řečiště
  • v akutní dg je základem CTA (v rámci vstupního CT vyšetření), při negativním nálezu doplňujeme DSA
  • u izolovaného perimesencefalického SAKu (pSAK) je cost-efektivita následné DSA sporná   [Kalra, 2015]
  • při lokalizace v zadní jámě zvažovat i zdroj v oblasti míchy

→ klasifikace aneuryzmat

  Diagnostika aneuryzmatu u pacienta s akutním SAK
Mesencefalický SAK   Non-mesencefalický SAK (podezření na aneuryzma)
CTA   CTA 1.DSA
 
1. DSA (?? spíš netřeba)   1.DSA 2. DSA
       
      2. DSA  
     
 Digitální subtrakční angiografie (DSA)
 CT angiografie
  • u aneu > 5mm senzitivita ~ 95%
    • senzitivita se snižuje u aneuryzmat < 5mm (64-83%)
  • horší hodnocení v blízkosti baze lební (např. intraosseální část ACI) - je nutná úprava parametrů okna
  • vždy hodnotit 3D rekonstrukce i zdrojové řezy
  • CTA je vhodná ke screeningu rizikových skupin i ke sledování asymptomatických či ošetřených aneuryzmat
     
  • u difúzního SAKu by mělo být vždy při negativním CTA doplněno DSA
    • při negat CTA je udáván záchyt aneuryzmatu na DSA min. v  5% případů, dle některých prací falešně negativní nález na CTA až ve 20% případů (převážně na ACI)  [Pradilla]
  • pokud je krev pouze v periferních sulcích, pak pátrat na CTA po známkách vaskulitidy a při negativním nálezu doplnit DSA  [Agid, 2009]

 MR angiografie
  • metoda TOF, vyšší záchyt u 3T přístojů
  • u aneu > 5mm senzitivita 85-100% [Sailer, 2013]
    • senzitivita se snižuje u aneuryzmat < 5mm (56%)
  • vhodná metoda pro screening i follow-up (oproti CT a DSA hůře detekuje malé změny ve velikosti sledovaných aneuryzmat)
  • naopak může MR zobrazit trombotizovaná aneuryzmata, která AG neodhalí (ev. posoudit rozsah neúplné trombosy)
TOPlist