Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

Neprasklé aneuryzma

 

  • prevalence neprasklých aneuryzmat ~ 0.5-5%
    • vícečetná aneuryzmata až ve 30% případů
  • management neprasklých aneuryzmat je kontroverzní
  • při rozhodování zvážit individuální rizika konzervativního postupu a intervence
  • je třeba brát v potaz četné prognostické faktory
Rizikové faktory pro vznik aneuryzmatu
Vrozené Získané
  • AD polycystické ledviny
  • FMD
  • hereditární hemoragická teleangiektázie
  • neurofibromatóza typ 1
  • tuberózní skleróza
  • koarktace aorty
  • Ehler-Danlos typ IV  
  • Feochromocytom
  • Marfanův syndrom
  • α1-antitrypsin deficience
  • věk > 50 let
  • kouření
  • abusus alkoholu
  • abusus kokainu nebo amfetaminů
  • ateroskleróza
  • úraz hlavy
 

   Klinické projevy

   Velikost

  • malá: < 12mm (baby aneuryzmata <3 mm)
  • velká: 13 - 24mm
  • gigantická: > 25mm 

   Šířka krčku

  • úzký krček:  < 4 mm, resp. poměr šířky vaku k šířce krčku <1
  • široký krček:  > 4 mm, resp. poměr šířky vaku k šířce krčku >1

   Tvar 

  • vakovitá (sakkulární)  
    • defekt tunica muscularis
  • fusiformní 
    • rozšířené, vinuté tepny, často ateroskleroticky změněné
    • mohou vést k útlaku okolních struktur
    • často obsahují intraluminální tromby (riziko embolizace či okluze odstupujících tepen)
  • disekující (nepravé aneurzyma)    
    • většinou důsledek natržení stěny se vznikem falešného lumen

   Lokalizace 

  • ACoA (30 - 35%)
  • TICA (7.5%)
  • ACoP (25%)
  • bifurkace ACM (20%)
  • a.basilaris (5-7%)
  • tepny ve VB povodí (5%)

   Etiologie

 
 
 Charakteristiky aneuryzmatu
  • velikost
    • dle menších studií nejvíce krvácí aneuryzmata 7-14mm, dle ISUIA aneu > 10mm
    • gigantická aneuryzmata v zadní cirkulaci mají operační mortalitu až 20% a morbiditu 50%
  • morfologie (široký x úzký krček)
  • lokalizace
    • vyšší riziko krvácení při lokalizace na ACoP, ACP, AB
  • komprese okolních struktur?
    • rozvoj klinické symptomatologie z útlaku okolních struktur značí růst aneuryzmatu a tím vyšší riziko ruptury (např. komprese n.III aneuryzmatem na AcoP)
Charakteristiky pacienta
  • věk a komorbidity (vyšší operační riziko)
    • dle ISUIA m/m ve věku < 45 let byla 6.5%, věku 45-65 14.4%, > 65let 32%
  • anamnéza SAK z jiného aneuryzmatu (obecně riziko ~10x vyšší)
  • rodinná anamnéza SAK (nejvyšší riziko je u 2 postižených příbuzných)
Zkušenost operatéra/intervenčního radiologa
  • kombinovaná morbidita/mortalita?
 
  • největší a hojně diskutovanou studií je ISUIA (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) study
    • čím větší aneuryzma, tím větší riziko ruptury
    • vyšší riziko u aneuryzmat na AcoP, ACP a vrcholu AB
    • vyšší riziko u pacientů s předchozím SAK z jiného zdroje (cca 10x)
    • část prospektivní (1991-1998) měla celkově vyšší  incidenci krvácení oproti části retrospektivní (1970-1991) 0,8% vs 0,3%,  stejně tak hraniční velikost aneu pro velmi nízké riziko krvácení byla < 7mm oproti 10mm
    • dle prospektivní části jsou rizika clippingu a coilingu srovnatelná, u coilingu ale bylo dosaženo kompletní obliterace pouze u 51% případů
    • pro rozdíly ve výsledcích retrospektivní a prospektivní části je generalizace výsledků problematická
    • dle řady autorů studie ISUIA podhodnocuje riziko krvácení, neboť většina prasklých aneuryzmat má průměr  7-10 mm (90%)
  • randomizovaná studie srovnávající operační a konzervativní postup u neprasklých aneuryzmat není a zřejmě nikdy nebude k dispozici
 
  • pacient by měl být informován o riziku i benefitu konzervativního postupu, clippingu i coilingu (AHA/ASA 2009 IIa/B)
  • coiling může být efektivní a je spojen s nižší mobiditou a mortalitou ve srovnání s clippingem v selektovaných případech (AHA/ASA 2009 IIa/B)
  • podrobněji o jednotlivých metodách viz zde
Spíše konzervativní postup
  • neprasklá, asymptomatická aneuryzmata < 7mm (především v přední cirkulaci) bez anamnézy SAK
  • vyšší věk, závažné komorbidity
  • u velkých asymptomatických intrakavernózních aneuryzmat ACI je postup individuální
  • pacienty sledovat pomocí 3D TOF MRA, výkon indikovat při růstu aneuryzmatu či tvorbě dceřinných aneuryzmat
Spíše operační/intervenční postup
  • neprasklá aneuryzmata s mass effectem (zvlášť u rychlé progrese obtíží)
  • neprasklá aneuryzmata v zadní cirkulaci (obzvlášť vrchol a.basilaris) u pacientů s předchozím SAK z jiného zdroje (→coiling)
  • neprasklá aneuryzmata > 7-10 mm v přední cirkulaci + věk < 65 let (→ clipping)
    • podpůrné faktory - předchozí SAK, SAK v rodinné anamnéze, progrese aneuryzmatu nebo tvorba dceřinného vaku
 
  • pouze doporučení grade C, cost-efektivita není známa
  • v běžné populaci ani u kuřáků a alkoholiků není screening doporučen
  • je doporučeno kontrolovat pacienty s předchozím  aneuryzmatickým SAK (vyšší riziko formace nového aneuryzmatu) a dále příbuzné pacientů, kteří prodělali aneuryzmatický SAK
 
Syndrom infraklinoidního-intrakavernózního karotického aneuryzmatu
  • bolest ve tváři či inervační oblasti n.V, která může být i před rupturou aneurysmatu
  • stlačení a.carotis na postižené straně na krku může přechodně přinést úlevu
  • obrny n.III,IV či VI se mohou objevit při zvětšení či ruptuře aneurysmatu , hypopituitarismus se může objevit při rozšíření aneuryzmatu do oblasti sedla
  • ruptura aneuryzmatu může vést ke vzniku karoticko-kavernosní píštěle
Syndrom supraklinoidního aneuryzmatu ACI
  • obvykle se vyvíjí mezi chiazmatem a optickým nervem a laterálně III. mozkovým nervem
  • útlakem optického nervu může způsobovat defekty zrakového pole (skotomy, poruchy zrakové ostrosti, případně slepotu)
  • tlak z laterální strany vyvolává léze n.III
►  Syndrom aneuryzmatu a.ophtalmica
  • způsobuje tlak na n.opticus a unilaterální atrofii nervu
  • rozšíření foramen opticum (rtg lbi)
►  Syndrom aneuryzmatu ACM
  • objevuje se obyčejně v laterální fissuře a jeho prasknutí způsobuje zakrvácení do mozkového parenchymu
  • hemiparesa až hemiplegie , při postižení dominantní hemisféry i fatické poruchy
  • časté jsou fokální motorické záchvaty
  • homonymní heminaopsie z poškození radiatio optica (při zakrvácení do temporálního laloku)
Syndrom aneuryzmatu ACA a  AcoA
  • unilaterální anosmie
  • bitemporální hemianopsie
  • ruptůra může způsobit zakrvácení do obou frontálních laloků (tzv. motýlovitá hemoragie) s obrazem prefrontálního či frontálního syndromu, někdy bývá akinetický mutismus
Syndrom aneuryzmatu AcoP
  • izolovaná léze n.III před i po prasknutí bývá častým příznakem
  • může se objevit  i léze n.VI homolaterálně
Syndrom aneuryzmatu ACP
  • příznaky z tlaku na kmen
  • pseudobulbární syndrom, alterace vědomí, akinetický mutismus
  • rozvoj zvýšeného intrakraniálního tlaku a hydrocefalu
Syndrom aneuryzmatu a.basilaris
  • častěji bývá v oblasti bifurkace a.basilaris (top a.basilaris)
  • neuralgie n.V (tic doloreux), hydrocefalus
  • léze n.VII
  • tlak na kmen
Syndrom aneuryzmatu a.vertebralis
  • unilaterální léze mozkových nervů oblongáty
  • iritace n.VIII s intermitentními atakami vertiga, nausey, vomitu a ataxie
  • dle klinických projevů
  • dle velikosti
    • malá < 12mm (baby aneuryzmata <3 mm)
    • velká  13 - 24mm
    • gigantická > 25mm 
  • šířky krčku
    • úzký krček < 4 mm, resp. poměr šířky vaku k šířce krčku <1
    • široký krček > 4 mm, resp. poměr šířky vaku k šířce krčku >1
  • tvaru 
    • vakovitá (sakkulární)  
      • defekt tunica muscularis
    • fusiformní 
      • rozšířené, vinuté tepny, často ateroskleroticky změněné
      • mohou vést k útlaku okolních struktur
      • často obsahují intraluminální tromby (riziko embolizace či okluze odstupujících tepen)
    • disekující (nepravé aneurzyma)
      • většinou důsledek natržení stěny se vznikem falešného lumen
  • lokalizace 
    • ACoA (30 - 35%)
    • TICA (7.5%)
    • ACoP (25%)
    • bifurkace ACM (20%)
    • a.basilaris (5-7%)
    • tepny ve VB povodí (5%)
  • etiologie
Dle klinických projevů
 Dle morfologie
  • sakkulární aneuryzma (90%) 
    • defekt tunica muscularis
  • fusiformní aneuryzma
    • rozšířené, vinuté tepny, často ateroskleroticky změněné
    • mohou vést k útlaku okolních struktur
    • často obsahují intraluminální tromby (riziko embolizace či okluze odstupujících tepen)
  • disekující aneuryzma
    • většinou důsledek natržení stěny se vznikem falešného lumen
 Dle velikosti
  • malá < 12mm (baby aneuryzmata <3 mm)
  • velká  13 - 24mm
  • gigantická > 25mm 

Dle  šířky krčku

  • úzký krček < 4 mm, resp. poměr šířky vaku k šířce krčku <1
  • široký krček > 4 mm, resp. poměr šířky vaku k šířce krčku >1
  • šířky krčku
    • úzký krček < 4 mm, resp. poměr šířky vaku k šířce krčku <1
    • široký krček > 4 mm, resp. poměr šířky vaku k šířce krčku >1
  • tvaru
    • vakovitá 
    • fusiformní
    • disekující (nepravé aneurzyma)
  • lokalizace 
    • ACoA (30 - 35%)
    • TICA (7.5%)
    • ACoP (25%)
    • bifurkace ACM (20%)
    • a.basilaris (5-7%)
    • tepny ve VB povodí (5%)
  • etiologie

 

TOPlist