Vyšetření intrakraniálních tepen
Aktualizováno 19.09.2017
 
 
  • diagnostika okluzí u akutních iCMP (→ TIBI )
  • diagnostika intrakraniálních stenóz (turbulence, ↑ PSV, distální oblenění toků)
  • hodnocení důsledků stenóz a okluzí extrakraniálních tepen na intrakraniální toky (snížení rychlostí a indexů),  zhodnocení kolaterálního oběhu a CVR
  • diagnostika mozkové smrti (téměř 100% prediktivní hodnota)
  • detekce AV malformací s posouzením přívodných tepen („feeders“ – charakteristické je zvýšení průtokových rychlostí a snížení indexů PI,RI
  • monitoring vazospazmů
  • monitoring v průběhu karotické CEA a PTA
    • indikace shuntu při poklesu Vmean < 30 cm/s, resp. o 50% výchozích hodnot po zaklemování tepny
    • detekce embolizací (HITS) v průběhu výkonu
  • detekce embolizací (spontánních i provokovaných) 
  • terapeutické aplikace
 
Metody
  • sonda využívá pulzního ultrazvukového vlnění (PW) s frekvencí 2- 2.5 MHz
    • přístroj registruje v režimu PW (pulzní doppler) frekvenční posun ∆f, který vzniká odrazem ultrazvuku od pohybujících se částic krve ve vyšetřovaných cévách a pomocí transformace FFT jej převádí na grafický záznam a slyšitelný zvuk
  • transkraniální dopplerovská sonografie (TCD) umožňuje měření průtoku intrakraniálními tepnami
    • rychlosti jsou vypočteny na základě frekvenčního posunu odraženého UZ paprsku, bez možnosti korekce úhlu insonace (úhel insonace je uvažován 0 st).
  • trankraniální barevně kódová duplexní sonografie (TCCD)
    • zobrazí mozkové struktury v B obraze
    • mozkové cévy v barevném či energetickém modu 
    • podobně jako při TCD můžeme zobrazit průtokové křivky z vyšetřovaných tepen
    • na rozdíl od TCD můžeme měřit úhlově korigované průtokové rychlosti
      • tyto rychlosti jsou až o 30% vyšší než nekorigované na TCD
  • limitací TCCD je neprostupné temporální kostní okno (5-20% pacientů, udáváno různě)
    • velkou část z nich lze vyšetřit pomocí echokonstrastních látek (ECHOVIST, SONOVUE)
Vyšetřovací přístupy
  • TCCD/TCCD provádíme z těchto základních přístupů a vyšetřujeme tyto tepny: 
    • transtemporální
      • distal sifon, M1-3, A1-2, P1-2, AcoA, AcoP
      • přední koronární řez: sifon  
      • zadní koronární řez:  AB a SCA
      • transforaminální (VB povodí - AV4, AB, ev PICA nebo SCA)
    • transorbitální (sifon,  AO)    při vyšetření je třeba snížit výkon sondy
    • doplňkové přístupy:
      • submandibulární (ACI)
      • transfrontální (ACA A2)
      • transokcipitální (splavy)
 
Zhodnocení kostního okna
  • v 5–20% případů je kraniální hyperostóza příčinou špatné kvality okna (hlavně temporálního)
    • někdy lze i při absenci barevného signálu zachytit dobrý dopplerovský signál 
    • dále lze při nekvalitním okně zvážit aplikaci echokontrastní látky
  • kvalita kostního okna je rozhodující pro senzitivitu a specifitu TCCS vyšetření u jednotlivých diagnóz.
Z praktického hlediska lze hodnotit kvalitu temporálního kostního okna v pěti stupních:
úplné chybění nelze zobrazit v B-obraze žádná intrakraniální struktura (nelze rozlišit mozkový kmen)
velmi špatné temporální okno

lze hodnotit jen oblast mozkového kmene v B-obraze
nelze zobrazit intrakraniální cévy ani z nich získat průtokovou křivku

špatné temporální okno lze zobrazit některé  intrakraniální struktury v B-obraze
lze zobrazit alespoň jedna základní tepna (jednu základní tepnu) Willisova okruhu (obvykle ACM či ACP) a získat z ní dostatečně  kvalitní průtokovou křivku
méně kvalitní temporální okno lze zobrazit intrakraniální struktury v B-obraze, ale mohou být místa s horší echogenitou,
lze zobrazit většinu (minimálně 2) tepen Willisova okruhu a získat z nich kvalitní průtokovou křivku.
velmi kvalitní temporální okno ze dobře rozlišit všechny intrakraniální struktury v B-obraze
lze zobrazit všechny tepny Willisova okruhu a získat z nich kvalitní průtokovou křivku.
 
Hodnocení vyšetření
  • základem je zhodnocení průtokové křivky ve vyšetřovaných tepnách
  • ke správnému zhodnocení TCCD je třeba znát i nález na extrakraniálních tepnách a brát v potaz některé další faktory (hypotenze, závažné alterace pCO2, arytmie, výrazná anémie)
  • hodnotí charakter toků
    • laminární 
    • turbulentní 
    • jiné alterace křivky
  • hodnotit PSV, EDV, RI a PI, systolickou akceleraci 
  • vždy srovnávát toky mezistranově (pokud i zde není patologie) i navzájem mezi jednotlivými tepnami
    • mezistranový rozdíl by měl být < 20-30%
    • toky v ACM > ACA , ACM > ACP, AB > AV
    • RI< 0.8 a PI< 1.0
  • rozpoznat případný steal syndrom 
  • pátrát po embolických signálech  (HITS)
  • dle potřeby zhodnotít i cerebrální azomotorickou reaktivitu (CVR)
  • poznament případné arytmie (např fisi  )
 
  • kontinuální, laminární toky
  • normální systolická akcelerace
  • normální PSV/EDV i rezistenční indexy (viz tab níže)
    • PSV/EDV ± < 2SD
    • PI / RI  ± < 1SD
  • bez HITS, bez turbulencí či nízkofrekvenčních šelestů
  • normální CVR
  • bez arytmií
 
Průměrné rychlosti v cm/s  (s úhlovou korekci) +- 1 směrodatná odchylka (SD)
tepna
průtokové rychlosti a rezistenční index
věk
20 - 40 let 40 - 60 let nad 60 let
ACM
PSV (cm/s)
91 -126 84 - 120 78 - 109
EDV (cm/s) 37 - 70 35 - 61 28 - 48
RI 0,48-0,59 0,47-0,58 0,5-0,65
 
ACA PSV (cm/s) 67-102 62-96 49-91
EDV (cm/s) 31-50 30-46 25-39
RI 0,5-0,59 0,48-0,57 0,51-0,6
 
ACP PSV (cm/s) 50-78 45-73 41-73
EDV (cm/s)
21-37
21-35 17-31
RI 0,48-0,56 0,48-0,56 0,49-0,66
 
AV PSV (cm/s) 46-76 38-74 38-62
EDV (cm/s) 23-43
18-40
14-29
RI
0,44-0,57 0,44-0,57 0,48-0,63
 
AB PSV (cm/s) 48-80 49-82 37-65
EDV (cm/s) 26-43 19-40 13-25
RI
0,46-0,56 0,46-0,56 0,5-0,62
Neurosonologický standard ČNS JEP  (Bar, Škoda, Školoudík)
 
  • opět je nutné multiparametrické hodnocení, nestačí izolovaná hodnota PSV ve stenóze       
     
  • proximálně jsou u těžkých stenóz rezistentní (PI a RI), snížené toky
  • v místě stenózy
    • turbulentní toky se zvýšenou PSV v oblasti stenózy
      • toky musí být o > 30% vyšší než kontralaterálně (pokud není stenóza bilaterálně)
      • poměr PSV před stenózou a v oblasti stenózy (viz tabulka)
    • aliasing fenomén v barevném modu 
  • distálně oblenění toků se zpomalenou akcelerací, sniženým PI a RI
  Poměr PSV před a ve stenóze Procento stenózy
lehká stenóza 1.3-2 < 50%
středně těžká stenóza 2-3 50-70%
těžká stenóza > 3 > 70%
     
  • dobrá korelace TCCD s CTA (v případě periferních okluzí může být TCCD i citlivější)
  • přímé známky:
    • v barevném modu chybění tepny při dobrém zobrazení ostatních tepen (ev. žil)
    • v dopplerovi chybění nebo alterace toků v místě okluze
  • nepřímé známky:
    • snížení PSV a zvýšení PI a RI proximálně od okluze
    • při okluzi M1 či více větví M2 obraz flow diversion (toky v ACA>ACM) 
 
  • ↓PSV a EDV
  • ↓ PI, RI
  • zpomalení systolické akcelerace
  • rozvoj kolaterálního oběhu
    • retrográdní toky v AO
    • retrográdní toky v ipsilaterální ACA
    • dobře patrná ACoA a/nebo  ACoP se zrychlením toků 
 
  • doppler v mozkových tepnách tepnách:
    • vzestup PI a RI (daný poklesem EDV)
    • postupně pokles i PSV
    • při těžkých stavech až obrácení toků v pozdní systole (→ viz zde)
    • orientačně ICP= 10.927 x PI -1.284  [Brandi, 2010]
  • přetlak středočarových struktur v B modu, měření není standardizováno, hloubka nastavení B-obrazu 15-16 cm
    • z obou transtemporálních oken změřit vzdálenost středočárových struktur (nejlépe III. komory) od vnitřního okraje protilehlé kosti. Obě naměřené hodnoty od sebe odečteme a výsledek vydělíme dvěma   
    • jiný postup je měření od sondy do středu III. komory       [Motuel, 2014]
  • rozšíření n.opticus     [Dubourgh, 2011]
    • není jednoznačný (4.5-5.5 mm)  [Chacko, 2014]
    • dynamická hodnota, která rychle reaguje na změny ICP (na rozdíl od edému papily)
  • transorbitální noninvazivní meření ICP (Vittamed)     
    • aktuálně probíhající studie viz zde
 
Tepna Rychlosti (Vmean)   Směr průtoku
ACM 65 +/- 17 cm/s K sondě
ACA 51 +/- 12 cm/s Od sondy
ACP 44 +/- 11 cm/s P1 k sondě, P2 od sondy
AB 39 +/- 9 cm/s Od sondy
     

 

Základní útvary v B-obraze a zobrazitelné tepny z jednotlivých přístupů
Transtemporální přístup
Transverzální řezy:
/ mezencefalický řez

   Přístroj nastavíme tak, aby maximální hloubka zobrazení byla 15-16cm, tedy aby se na nejvzdálenější straně obrazu zachytila hyperechogenita kontralaterální lebeční kosti. V B-obraze se orientujeme podle hypoechogenního mesencefala  ve střední části UZ obrazu a kontralaterální lebeční kostí. V B-obraze (B-modu) se zobrazí obvykle také třetí komora . V tomto řezu můžeme zobrazit následující tepenné úseky: M1 úsek a.cerebri media - ACM (průtok k sondě), A1 a A2 úseky a.cerebri anterior - ACA (průtok od sondy), P1 a P2 úsek a.cerebri posterior - ACP (průtok k sondě), přední komunikantu (ACoA) a zadní komunikantu (ACoP).

2/ pontinní řez

   Dosáhneme jej mírným sklopením sondy kaudálně. Ve středu B-obraze zobrazíme hypoechogenní mesencefalon a horní pons, vetrolaterálně od něj hyperechogenní křídlo kosti klínové a dorsolaterálně hyperechogenní pyramidu. V tomto řezu zobrazíme karotický sifon (průtok k sondě)

3/ thalamický řez

   Dosáhneme jej mírným sklopením sondy z mesencefalické úrovně směrem kraniálně. V B-obraze zobrazíme ve střední části hypoechogenní III.komoru, ohraničenou 2 hyperechogenními proužky ependymu, laterálně od nich je hypoechogenní thalamus. Základní zobrazitelné tepenné úseky: větvení ACM na M2 úseky (průtok k sondě) , A2 úsek ACA (průtok od sondy).

4/ řez v úrovni postranních komor

   Dosáhneme jej dalším kraniálním sklopením sondy z thalamické úrovně.V B obraze je paramediálně hypoechogenní thalamus, frontálně hypoechogenní rohy postranních komor mezi nimi echogenní septum pellucidum, laterálně hypoechogenní asymetrické postranní komory (asymetrie je v důsledku velkého sklopení sondy).  Zobrazené tepny : M3 větve ACM (průtok k sondě)

Koronární řezy:
Jedná se o řezy ve frontální rovině, které získáme otočením sondy z transverzálního řezu o 90 stupňů. Hodnotíme řez přední (v úrovni optického chiasmatu), střední (v úrovni mozkového kmene) a zadní (v úrovní distální části a.basilaris ). Zobrazíme frontální rohy postranních komor a hyperechogenní kostěné struktury v okolí tureckého sedla. Z cév zde zobrazíme ve středním řezu karotický sifon (průtok k sondě), odstupy ACM (průtok k sondě) a ACA (průtok od sondy ), dále pak v zadním řezu ACP a distální část a.basilaris (průtok od sondy).

Transforaminální přístup

   Poloha pacienta je vleže na boku nebo vsedě s anteflexí hlavy. Sondu umístíme 3 prsty pod protuberantia occipitalis externa a je směřována na kořen nosu.V B obraze zobrazíme hypoechogenní foramen occipitale magnum, hyperechogenní  kostěné okraje foramen occipitale a processus transversus atlasu. Tímto přístupem zobrazíme vertebrální arterie distálně od atlasové kličky (průtok od sondy), a.basilaris (průtok od sondy). Při dobrých zobrazovacích podmínkách můžeme zobrazit a.spinalis anterior, PICA,SCA a AICA.

Transfrontální přístup

Sondu umístíme na frontální kost kraniálně od nadočnicového oblouku 2-3 prsty laterálně od střední čáry. Tento přístup je využíván ke zobrazení A2 úseku ACA (průtok k sondě) a přední komunikanty.

Transoccipitální přístup

Sondu klademe na occipitální kost 1-2 prsty laterálně od střední čáry. Tímto přístupem lze zobrazit hluboký žilní systém mozku, především v.Galeni a sinus rectus (průtok k sondě)

Transorbitální přístup

Při tomto přístupu klademe sondu na oční bulbus. Je nutno snížit energii ultrazvukového vlnění (gain) na co nejnižší úroveň pro nebezpečí vzniku katarakty. Z tohoto přístupu zobrazujeme karotický sifon s odstupem a.ophthalmica, event. další odstupující větve této tepny.

Submandibulární přístup

Sondu klademe těsně pod mandibulu na ventrolaterální stranu krku. Vhodnou orientací sondy docílíme zobrazení vnitřní karotidy v barevném či energetickém modu (C mode, E mode) v podélném řezu.

 
 
 

 

TOPlist