PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP / RIZIKOVÉ FAKTORY
Dyslipidémie
Aktualizace 21.12.2016
 
 
AHA/ASA Guidelines 2014 - Sekundární prevence iCMP a TIA
  • statiny jsou doporučeny k redukci rizika CMP a dalších KV příhod u pacientů s TIA/iCMP s předpokládanou aterosklerotickou etiologií:
    • s LDL > 2.59 mmol/l (I/B)
    •  s LDL < 2.59 mmol/l bez známek jiného AS onemocnění (I/C)
  • součástí léčby jsou doporučení týkající se životního stylu a výživy
 
Text vychází z českých a evropských doporučení, poslední doporučení ACC/AHA 2013 jsou v Evropě vnímána kontroverzně především kvůli absenci cílových hodnot (→  viz zde  a  →zde)
 
  • metabolické onemocnění se zvýšením koncentrace celkového cholesterolu (>5 mmol/l) a/nebo LDL-cholesterolu (>3 mmol/l) a/nebo triacylglycerolů (TAG>2 mmol/l)
  • může být současné snížení (<1 mmol/l) nebo zvýšení (>1,6 mmol/l) HDL cholesterolu
  • příčinou je zvýšená syntéza a/nebo snížený katabolizmus lipidů
     
  • nejzávažnějším klinickým důsledkem dlouhotrvající DLP je předčasná manifestace kardiovaskulárních onemocnění (KVO), především ICHS a iCMP
  • léčba statiny snižuje mortalitu a riziko iCMP o ~ 26%
  • klinický efekt léků zvyšujících HDL (niacin, CETP inhibitory, fibráty) zatím (7/2014) nebyl prokázán  [Keene, 2014]
 
  Klasifikace dyslipidémií (DLP)
 
   I. Izolovaná hypercholesterolemie
       - zvýšení celkového cholesterolu (T-Ch), většinou ve frakci LDL-cholesterolu (LDL-Ch)
       - normální koncentraci triglyceridů (TAG)
   II. Izolovaná hypertriglyceridemie
       - zvýšení TAG
       - normální koncentrace cholesterolu (Ch)
   III. Kombinovaná hyperlipidemie
       - současné zvýšení Ch i TAG
 
 
  • k méně známým rizikovým faktorům aterogeneze patří lipoprotein (a)
    • strukturální podobnost s plasminogenem způsobuje kompetici o jeho aktivátor
    • dochází k poruše plasminogenu s poruchou fibrínolýzy
    • podílí se také na rozvoji endoteliální dysfunkce
 
  • frekvence hlavních vrozených DLP v populaci ~  2% dospělé populace
  • porucha metabolismu lipidů  u >  50% populace ČR
    • spoluúčast zevních faktorů - nevhodné stravování, obezita, nedostatek fyzické aktivity, kouření
 
  • dlouhou dobu latentní průběh
  • méně závažné příznaky (ve vyšším věku nebo u závažných (většinou vrozených) forem): 
    • xantelasma
    • arcus lipoides cornae 
    • šlachové a kožní xantomy 
  • kardiovaskulární onemocnění:
    • ischemická choroba srdeční (ICHS) vč. IM
    • ischemické CMP
    • ICHDKK
Indikace k vyšetření
  • v rámci prevence u všech dospělých osob nad 18 let vyšetřit á 5 let celkový cholesterol
  • kompletní lipidové spektrum vyšetřit:
    • u dospělých osob > 18 let, u kterých byla zjištěna zvýšená koncentrace celkového cholesterolu
    • u nemocných s manifestním KVO (ICHS, iCMP, ICHDKK)
    • u osob bez KVO s rizikovými faktory  (QRISK kalkulátor):
      • diabetes mellitus 1. i  2.typu
      • průkaz subklinické aterosklerózy (IMT, ABI)
      • hypertenze
      • abdominální obezita
      • klinické příznaky DLP (xantelasma, xantomy, arcus lipoides corneae)
      • CHRI
      • pozitivní rodinná anamnéza předčasné klinické manifestace aterosklerózy
        (u příbuzných prvního stupně u mužů < 55 let, u žen < 65 let)
  • při novém záchytu DLP v primární prevenci zopakovat vyšetření lipidového spektra za 4-8 týdnů
    • v této době dodržovat běžný životní styl (neměnit stravovací návyky ani neredukovat hmotnost).
    • pokud se výsledek dvou po sobě jdoucích vyšetření lipidů v některém z parametrů  významně liší, provést třetí rozhodující vyšetření
  • ze  screeningu vyloučit nemocné, u kterých by léčba případné DLP nebyla indikována (např. u jiného závažného, život limitujícího onemocnění)
Další vyšetření u pacienta s diagnostikovanou hyperlipidémií
  • rodinná anamnéza (manifestace aterosklerózy u příbuzných)
  • základní fyzikální interní vyšetření, BMI, TK+TF
    • pátrat po projevech DLP - xantelasma, šlachové či kožní xantomy, arcus corneae
    • šelest nad velkými tepnami
  • základní laboratorní vyšetření k vyloučení nejčastějších příčin sekundárních DLP
    • glykémie, TSH, kreatinin, AST, ALT, GMT, moč chemicky
  • vyšetření cílené na event. subklinickou AS
  • určit celkové 10 leté kardiovaskulární riziko
 Poznámky k odběru krve
  • 2 týdny před vyšetřením neměnit životní styl (stravování, změna hmotnosti), dva dny před odběrem vynechat alkohol (zvyšuje především triglyceridy)
  • dle guidelines EAS (European Atherosclerosis Society) z r.2016 není třeba odebírat krev nalačno  [Nordestgaard, 2016]
    • ukazuje se, že výsledky testů u pacientů bez půstu se klinicky jen nevýznamně lišily od výsledků testů provedených nalačno u celkové koncentrace cholesterolu, HDL, LDL; pouze mírné změny byly zaznamenány u triglyceridů  [Mora, 2016]
    • testy bez půstu dokonce mnohdy přesněji predikovaly kardiovaskulární riziko, protože půst není u většiny pacientů převládajícím metabolickým stavem
  • žilní krev musí být odebrána bez dlouhé venostázy (po 5 minutách okluze žíly se hodnoty krevních lipidů zvyšují o 10–15%
 

  ► Odběr lipidů neprovádět

  • při dekompenzovaném DM
    • bývá těžší sekundární DLP, vyšetření provést po 2-3 týdnech uspokojivé kompenzace diabetu
  • u těhotných žen a žen do 1/2 roku po porodu
  • v přítomnosti jiného akutního či subakutního onemocnění
    • po 3 týdnech od lehčího onemocnění (tonzilitis, viróza)
    • až po 3 měsících od těžšího onemocnění (operace, infarkt myokardu)
 
Cílové hodnoty
Cílové hodnoty celkového cholesterolu, LDL-, non-HDL cholesterolu a apolipoproteinu B
 
Populace obecně
Bez KVO, riziko ≥ 5 %
DM2, DM1 s MAU*
Přítomnost KVO
celkový cholesterol
< 5 mmol/l
< 4,5 mmol/l
< 4,0 mmol/l
LDL-cholesterol
< 3 mmol/l
< 2,5 mmol/l
< 2,0 mmol/l
non-HDL-cholesterol
< 3,8 mmol/l
< 3,3 mmol/l
< 2,8 mmol/l
apolipoprotein B
< 1,0 g/l
< 0,9 g/l
< 0,8 g/l
 
KVO - kardiovaskulární onemocnění (ICHS, ICHDKK, iCMP/TIA) 
DM2 - diabetes mellitus 2. typu
DM1 – diabetes mellitus 1. typu
MAU - mikroalbuminurie
 
*Průkaz subklinické aterosklerózy u pacientů s hraničním rizikem a vícečetnými rizikovými faktory (např. DM)  přesouvá pacienta do kategorie vysokého rizika (≥ 5 % podle SCORE)
  • šířka intimomediální tloušťky (IMT) karotid ≥ 1 mm
  • u hypertoniků průkaz hypertrofie levé komory (EKG nebo ECHO) 
  • poměr systolických tlaků kotník/paže (ABI) menší než 0,9
 
Frekvence kontrol krevních lipidů

Primární prevence

  • osoby s celkovým cholesterolem při screeningu < 5 mmol/l:   á 5 let
  • osoby  s nízkým KV rizikem s nefarmakologickou léčbou: á 5 let (individuální přístup)
  • osoby s DLP s vysokým kardiovaskulárním rizikem, kteří dosáhli cílových hodnot krevních lipidů pouze nefarmakologickou léčbou:
    • zpočátku á  3 měsíce
    • později při stabilizaci hodnot krevních lipidů á 1/2-1 rok

Sekundární prevence a léčba hypolipidemiky

  • zpočátku nejméně á  2-3 měsíce
  • při stabilizaci krevních lipidů a dobré compliance intervaly prodlužovat až na 1/2-1 rok
Monitorace nežádoucích účinků
  • nejčastější NÚ je hepatopatie (1%), méně často myopatie, vzácně rhabdomyolýza
  • kontrola JT:
    • před zahájením terapie
    • po nasazení statinu či při změně dávky po 3 a 6 měsících
    • při stabilním dávkování kontrola á 6-12 měsíců
  • CK, CKMB  a ledvinné funkce á 6-12 měsíců při stabilní dávce
 
 I. Režimová opatření (základní postup)
  • nekouřit
  • dietní opatření / redukce nadváhy
  • pravidelná pohybová aktivita  a omezení stresu
  • komplexní léčba případného metabolického syndromu, především DM
 II. Farmakoterapie    viz zde
 
TOPlist