http://emedicine.medscape.com/article/1423170-overview

 

ETIOPATOGENEZE iCMP / NEZÁNĚTLIVÉ VASKULOPATIE
CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)
aktualizováno 15.01.2015
 
 
 
  • dědičné onemocnění, při kterém dochází k postížení bílé hmoty mozkové následkem četných infarktů v povodí arteriol, obvykle v oblasti capsula externa, thalamu, bazálních gangliích, mozkovém kmeni, rovněž temporopolárně v mozkových hemisférách
  • patří mezi leukodystrofie
  • postihuje jedince starší 30 let (většinou mezi 40-50. rokem)
 
  • progresivní degenerace hladkých svalových buněk v cévách v důsledku patologické akumulace NOTCH 3 v bazální membráně  (osmiofilní granula v elektronové mikroskopii)
  • gen zodpovědný za patogenezi CADASIL byl objeven v roce 1996
    • mutace v genu NOTCH 3 na 19. chromozomu (19p13.13-19p13.12)
 
  • v úvodu jsou většinou migrény (mezi 20-30. rokem)
  • po 35. roce se objevují TIA nebo iCMP (vč. "klinicky němých")
    • většinou lakunární infarkty
  • progredující subkortikální lakunární infarkty jsou podkladem pro neuropsychiatrické příznaky
    • poruchy nálady, deprese, apatie
    • zpomalené psychomotorické tempo s poruchou exekutivních funkcí
    • progrese kognitivních poruch až do obrazu demence
  • další příznaky se odvíjí od množství a lokalizace infarktů
    • paretická symptomatologie
    • ataxie
    • pseudobulbární syndrom
    • močová inkontinence
    • poruchy zraku a řeči
 

► Anamnéza

  • typicky výskyt TIA/iCMP v mladším věku, často při absenci cévních rizikových faktorů
  • postupná progrese kogntiivních poruch
  • migréna
  • ev. pozitivní rodinná  anamnéza

► Zobrazovací metody

  • CT zobrazuje nespecifické hypodenzity v bílé hmotě
  • MR mozku detekuje hypointenzity v T1 a hyperintenzity v T2
    • typicky rozsáhlé konfluentní léze + lakunární infarkty v bazálních gangliích, periventrikulární bílé hmotě a pontu
    • oproti Binswangerově chorobě je výrazné postižení capsula externa a temporálních laloků 
    • léze na MR jsou patrné už v asymptomatickém stadiu

Oproti Binswangerově chorobě je nápadné výrazné postižení capsula externa a temporálních laloků

► Laboratorní metody

  • kožní biopsie (systémová arteriolopatie) - při biopsii je nutné zachytit podkoží s cévami, fixace v glutaraldehydu
    • elektronový mikroskop - detekce granulárního osmiofilního materiálu (GOM) ve stěně cév
    • imunohistochemie - průkaz intravaskulárních depozit v hladké svalovině cévní stěny pomocí moklononálních protilátek proti NOTCH3  [Joutel, 2001]
  • genetické vyšetření
Zajištění biopsie a genetického vyšetření ve FN u sv. Anny v Brně
 

     Diagnóza možná
  • mladší věk, TIA / lakunární infarkty
  • progredující demence
  • leukoencefaloaptie s predilekčním postižením temporálních laloků na MR
  • suspektní rodinná anamnéza (údaje nekompletní)
     Diagnóza pravděpodobná
  • pozitivní kožní biopsie
    • průkaz GOM v tunica media v ELM
    • pozitivní imunohistochemické vyšetření
  • pozitivní rodinná  anamnéza (spolehlivé údaje)
     Diagnóza jistá
  • průkaz patologické mutace NOTCH3 (19p13.13-19p13.12)

 CADASIL Scale   [Pescini, 2012]
 Max 25 bodů, skóre ≥15 predikuje dg CADASIL
 Migréna 1
 Migréna s aurou 3
 TIA / iCMP 1
 TIA / iCMP ≤50 roků 2
 Psychiatrické poruchy 1
 Kognitivní poruchy / demence 3
 Leukoencephalopatie s propagací do temporálních laloků 1
 Leukoencephalopatie s propagací capsula externa 5
 Subkortikální infarkty 2
 Rodinná anamnéza (1 generace) 1
 Rodinná anamnéza (2 generace) 2
   
  • Binswangerova choroba
    • starší jedinci, četné vaskulární rizikové faktory, systémová ateroskleróza
    • není postižení temporálních laloků)
  • CARASIL  (Cerebral Autosomal Recessive Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)
    • mutace HTRA1 genu pro serinovou peptidázu
    • klinicky podobné CADASIL
    • bývá alopecie a spondylosis deformans
    • v kožní biopsii nejsou GOM granula
  • Susacův syndrom 
    • není postižení temporálních laloků
    • klinicky retinopatie, porucha sluchu
  • MELAS 
  • primární cerebrální angiitis 
 
Mediamentózní léčba
Specifická terapie neexistuje
  • korekce krevního tlaku
  • antiagregancia a statiny
    • klinická efektivita není u obou léků prokázána
    • při nálezu mikrohemoragií na MR je současně vyšší riziko krvácení při antiagregační léčbě [Oh, 2008]
  • acetazolamid (DILURAN ) 1 tbl. (250mg)/ d
    • dle některých prací zlepšuje hemodynamiku a zvyšuje CBF  [Huang, 2010]  [Park, 2011]
    • referováno příznivé ovlivnění migrén, stran prevence ischemických změn je efekt nejasný
  • často bývá popisováno zvýšeni homocysteinu v séru -  je doporučována kyselina listová
  • symptomatická terapie psychických poruch
  • tPA ani antikoagulace nejsou doporučovány s ohledem na zvýšené riziko krvácení
  • k léčbě migrény nejsou doporučovány triptany s ohledem na možné vyšší riziko provokace iktu
Fyzikální terapie, kognitivní tréning
TOPlist