Cévní projevy neurosyfilis
 
 
  • lues je chronickým infekčním onemocněním s projevy specifického zánětlivého procesu, granulačního zánětu, probíhajícího i desítky let
  • neurolues je většinou pozdním projevem předchozí luetické infekce
  • původcem je Treponema pallidum, spirocheta o délce 10-20 um, pohybující se při pozorování v nativním preparátu
    • výhodné je pozorování treponem v zástinu, barvení se často nedaří (Giemsa)
    • kultivace je možná, avšak obtížná
    • mimo tělo nakaženého člověka přežívají max. 4 hodiny, déle mohou přežívat v krevních konzervách
    • jsou citlivé na běžná  antiseptika či mírný tepelný podnět
  • přirozená imunita proti nákaze není
  • po vzniku primárního infektu se rozvíjí zánětlivá reakce, které vede ke vzniku infekční imunity, a ta pak brání pozdější superinfekci. Takto vzniklá imunita vyhasíná až po vyléčení pacienta, kdy je reinfekce opět možná
 
I. Lues získaná
  • vzniká přestupem treponem z nakaženého člověka do často nepatrných kožních či slizničních lézí
  • přenos se děje převážně pohlavním stykem, vzácný je přenos nepřímý (příbory, mýdlo…).
  • zvláštním typem přenosu je profesionální nákaza u zubařů u 1. a 2.stadia v dutině ústní, popsána je i infekce laboratorními kmeny
 1. Syfilis primaria
  • probíhá v místě vstupu (ulcus durum) spolu s lokálním zduřením uzlin (bubo, syfilitické bubony)
  • spíše vyjímečně lze již na přelomu 1.a 2. stadia zaznamenat rozvoj luetické meningitidy
 2. Syfilis secundaria
  • stadium hematogenního rozsevu
  • generalizované příznaky s  projevy zcela nespecifického obvykle banálního zánětlivého onemocnění
  • vzácně  při tzv. dekapitované syfilis, vzniklou vzácně krevním přenosem, chybí známky 1.stadia
Všechny projevy 1. a  2. stadia lues (časná forma) je nutno považovat za velmi infekční!
 3. Syfilis tertiaria
  • obvykle po dlouhodobé latenci
  • dochází k projevům specifického granulačního zánětu postihujícího různé orgány (stadium orgánové syfilidy)
 4. Syfilis kvarta
  • bývá někdy vyčleňována jako zvláštní forma, postihující NS - tabes dorsalis a progresivní paralýza
II. Lues vrozená
  • je projevem  infekce plodu infikované matky s transplacentárním přestupem infekce
  • zcela chybí  primární stadium
  Syfilis congenita recens - generalizované projevy připomínající sekundární syfilis akvirovanou
  Syfilis congenita tarda obdobou formy terciální event. kvarterní, postižení orgánové i afekci CNS
                                                s neurologickými a psychiatrickými projevy
 
Vrozená
 
    s.congenita tarda
 
 
 s. congenita recens
 
 
Získaná
 
primární
primární komplex
 
sekundární (hematogenní rozsev)
Meningitis syphilitica latens
Leptomeningitis syphilitica acuta
Polyneuritis syphilitica
 
 
 
terciární (granulační zánět)
Meningo­encephalitis syphilitica chronica
Meningitis  syphilitica chronica
Pachymeningitis cervicalis hyper
Endarteritis obliterans Heubneri
Gumma cerebri trophica
 
 
 
 
 
kvartérní
Tabes dorsalis
Progresivní paralýza
Taboparalýza
Myelosis syphilitica
 
 
 
 
 
Serologie
  • nespecifické, vyhledávací testy (např. VDRL či RRR test)
  • specifické treponemové testy (např. FTA-ABS, TPHA)
 

 Vločkovací reakce (Veneral Disease Research Laboratory - VDRL)
 RPR (rapid plasma reaction – u nás označován jako RRR – rychlá reaginová reakce)
  • detekce nespecifických IgG a IgM proti kardiolipinovému-lecitinovému antigenu
  • ru­tinní screeningové vyšetřování
  • kvantifikace pro­tilátek, umožňující posoudit aktivitu lues (RRR i S-VDRL po úspěšné terapii mizí)
  • u obou může být falešná positivita u autoimunitních chorob, paraproteinemií
  • pozitivní u 95% případů neurosyfilis - titry 1:2 až > 1:128
  • CSF-VDRL není zcela spolehlivý při sledování efektu terapie
  • RRR není vhodná pro vyšetření CSF
 
FTA-ABS test
– nepřímá imunofluorescence k průkazu specifických Pl  proti T.pallidum v séru
  • vysoce specifický pro diagnostiku, s jejich pomocí je lues potvrzen při po­zitivním nespecifickém testu nebo u pacientů s významným klinickým podezřením
  • negativní CSF-FTA-ABS definitivně vylučuje neurosyfilis
  • nevhodný pro sledování aktivity onemocnění, zůstává i po úspěšné terapii positivní
 TPHA – Test pasivní hemaglutinace k průkazu specifických IgG a IgM protilátek proti T.pallidum
 
   
Likvorologické vyšetření
  • obraz chronické meningitidy
  • nejvýraznější likvorologické změny s nejvyšším počtem buněk jsou u syfilitické meningitidy
  • proteinorachie zřídka > 200 mg/dl, častěji  < 100 mg/dl
  • změny likvoru mohou být velmi diskrétní. Výjimečně, nejčastěji v případě tabes, chybí zvýšení počtu buněk
  • specifické oligo­klonální pruhy (OCB) se v likvoru vyskytují pouze v asi 50 % (IgG)
  • každý pacient s lues má být testován rovněž na HIV a obráceně
 Diagnosa neurosyfilis vyžaduje:
  • positivní CSF VDRL
    • indikátor aktivity choroby
  • positivitu VDRL / FTA-ABS v séru
    • positivita FTA-ABS v krvi ukazuje, že nález CSF VDRL není falešně positivní
  • CSF pleocytosu

Zobrazovací metody

  • ischemické in­farkty nebo gummata na MR/CT
  • na MR změny mozkových nervů, případně ztluštění mening
  • CTA k průkazu vaskulitických změn
Mikroskopické vyšetření v zástinu – pouze u primární syfilis
 

Cévní projevy se vyskytují od 3.stádia v rámci neurosyfilis

Endarteritis obliterans Heubneri

  • v minulosti u terciární lues častý nález,  v současnosti příčina velmi vzácná (< 0.5% všech iktů)
  • někdy může být nástup klinické symptomatologie i pozvolný ve formě monoparéz než hemiparéz
  • může být postižena i mícha (nejčastěji Th úsek)
     
  • intrakraniálně postiženy hlavně střední a velké meningeální tepny
  • dochází k obli­teraci  lumen tepen (proliferace intimy, zúžení medie) a objevují se iktovité cévní pří­hody
  • perivaskulární infiltrát na bazi lební může vést lézi hlavových nervů a trombose penetrujících arteriol v kmeni
 Rizikové faktory svědčící pro možnou neurosyfylis jako příčinu iCMP
  • věk 25-50 let
  • anamnéza syfilis či jiných STD
  • pacient s HIV
  • progrese symptomů víc jak 24 hodin
  • anamnéza kognitivního deficitu, léze hlavových nervů
 
Obecně jsou pozdní stadia obtížně a často neúspěšně léčitelná, je užívána atb terapie
 
Antibiotika

   Penicilin G i.v.

  • dobrý průnik do likvoru
  • u dopělých  12-24 mil. j. i.v. denně po dobu 10-14 dní (4 mil á 4 hodiny)
  • výhodné je užívání depotních preparátů (Pendepon)
  • při alergii na PNC lze užít jiná atb – erytromycin nebo TET (horší průnik do likvoru)

   Ceftriaxon i.v.

  • 2g 1x denně po dobu 14 dní
 
Sledování efektu terapie

  ► Serologie

  • po léčbě titr S-VDRL klesá, což má být potvrzeno pravidelnými kontrolami po  3, 6 a12 měsících
  • testy nespecifických protilátek jsou po úspěšné terapii nezřídka opět negativní
  • specifické testy však nikoliv – diagnostický FTA-ABS test je tedy nevhodný pro sledování aktivity onemocnění, neboť zůstává i po úspěšné terapii  řadu let positivní.

  ► Likvor

  • kontrolní CSF za 3 měsíce po přeléčení
  • pokud je nález normální (cytologie , CSF-VLDR) pak další kontrola není třeba
  • pokud je patologie, pak kontrola za 6-12 měsíců (nutné hodnotit současně nález serologický)
 
TOPlist