http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=2848
 
 
http://www.wikiskripta.eu/index.php/Hyperkalemie
http://www.wikiskripta.eu/index.php/Hypokalemie
 
OBECNÉ POSTUPY / PORUCHY VNITŘNÍHO PROSTŘEDÍ
Hypo- a hyperkalémie
 
 
 
  • zásoba K+ v organizmu závisí na věku
    • obsah kalia dosahuje u lidí vrcholu kolem 20 let, z toho je 98 % v ICT
    • u mužů činí 55-60 mmol/kg, u žen 40-45 mmol/kg
  • koncentrace v ECT je 2.5-5.1 mmol/l
  • příjem je 40-120 mmol/den, vylučování močí je 30-90 mmol/den
  • koncentraci kalia je třeba hodnotit v souvislosti s ABR
    • pokles pH o 0,1 odpovídá zvýšení S-K+ cca o 0,6 mmol/l
►  Koncentrační gradient K+ mezi ECT a ICT
  • rozdíl v koncentracích mezi ECT a ICT je udržován aktivní Na+-K+-ATPázovou pumpou v buněčné membráně, která pumpuje Na+ z buňky a K+ do buňky
    • její aktivita stoupá se vzestupem koncentrace K+ v ECT a zpomaluje se s poklesem koncentrace Na+ v ICT
  • koncentrační gradient K+ mezi ICT a ECT je příčinou pasivního, reekvilibračního toku K+ buněčnou membránou
  • oba tyto transmembránové toky jsou určující pro klidový elektrický potenciál buněčné membrány.
 
Kalémie a polarizace buněčné membrány
  • hypokalemie vede k hyperpolarizaci buněčné membrány a vzrušivost buněk klesá
  • hyperkalemie vede k depolarizaci buněčné membrány a vzrušivost buněk stoupá
► Závislost kalemie na pH a na deficitu kalia v organismu
  • při acidemii se K+ uvolňuje z vazby na fosfáto­vé pufry a kalemie se zvyšuje
    • vzestup při metabolické acidóze je o cca 0,6 mmol/l na každý pokles pH o 0,1
  • při alkalemii se na­opak K+ v buňce váže a kalemie klesá.
    • pokles při metabolické alkalóze je méně výrazný, podobně méně výrazné jsou změny u respiračních poruch
  • při hodnocení vztahu mezi kalemií a celotělovým deficitem kalia náleží hod­notě kalemie 4,0 mmol/l hodnota deficitu 0 mmol u dospělého, hodnotě kalemie 2,0 náleží hodno­ta deficitu kolem 700 až 850 mmol u dospělého.
  • v oblasti hypokalemie je vztah mezi plazmatickou koncentrací a deficitem zhruba lineární, nad kalemií 4,0 se lomí, takže relativně malý nadbytek intracelulárního kalia způsobí velké zvýšení kon­centrace sérového kalia
Změny osmolality a K+
  • kalemie stoupá také při zvýšení efektivní osmo­lality ECT
  • při jejím zvýšení o 10 mmol/kg se zvy­šuje kalémie o 0,4-0,8 mmol/l spolu s přesunem vody z buňky
Digitalis a K+
  • digitalis zvyšuje kontraktilitu myokardu a zpo­maluje vodivost v srdci indukcí přesunu K+ z buněk do ECT.
  • poruchy vodivosti a arytmie při intoxikaci digitalisem mohou být vyrovnány mírnou hyperkalemií. Je-li hyperkalemie výraznější, její efekt na zpomalení vodivosti stoupá a v kombinaci s vlivem digitalisu může dojít k úplné blokádě a srdeční zástavě.
Hormony a K+
  • K+ má význam pro stimulaci sekrece inzulínu, glukagonu, aldosteronu a katecholaminů
  • vyso­ké hladiny některých hormonů bývají spojeny s hyperkalemií (STH, ACTH, LH)
  • hypokalemie naopak snižuje sekreci inzulínu, aldosteronu, STH a zvyšuje uvolňování neaktivního proinzulinu.
 
   Hypokalémie
  • hladina S-K < 3,8 mmol/l
 
Renální (U-K+ > 20mmol/d)
   Zvýšená ztráta K+ ledvinami
  • osmotická diuréza (nekontrolovaný diabetes!)
  • zotavení z obstrukčního renálního selhání nebo z renální tubulární nekrózy
  • nefritida
  • diuretika
  • chronická metabolická alkalóza
  • karbeniclin
  • Bartterův a pseudo-Bartterův syndrom
  • Connův syndrom -  hormonální porucha  způsobená nadměrnou produkcí hormonu aldosteronu v nadledvinách. Často je to způsobeno nezhoubným nádorem nadledvin. Nemocný začne trpět vysokým krevním tlakem a hypokalémií
  Extrarenální (U-K+ < 20mmol/d)
   Zvýšená ztráta K+ trávicím ústrojím

  • déletrvající průjmy a zvracení
  • nazogastrická sonda
  • střevní píštěle
  • ureterosigmoidostomie
   Přesun K+ z ECT do ICT
  • adrenalin
  • alkalóza
  • β2-agonisté
  • inzulín
   Nedostatečný příjem K+
  • parenterální výživa
  • deficitní strava ( zejména u starších osob)
 
 
► Poruchy rytmu
  • vzni­ká hyperpolarizace buněčné membrány.
  • změny EKG se vyskytují až při kalemii < 3,0 mmol/l, nebo když klesá rychle
  • jsou ploché T-vlny, klesá úsek S-T
  • objevuje se U-vlna
  • při kalemii 2,0 až 2,5 mmol/1 se zvyšuje P-vlna a prodlužuje inter­val P-R
  • mohou vznikat předčasné sinové i komo­rové kontrakce a supraventrikulární tachykardie, atrioventrikulární bloky, komorová tachykardie a fibrilace síní (jsou však řídké, není-li hypokalemie spojena s intoxikací digitalisem nebo těžkým srdečním onemocněním).
 
 
► Neuromuskulární projevy
  • až těžké hypokale­mie (< 2 mmol/l) mají neuromuskulární manifes­tace, které jsou výrazem deplece intracelulárního K+ a hyperpolarizace buněčné membrány
  • je zhoršená syntéza a skladování glykogenu
  • po sva­lové námaze se adekvátně nezvyšuje průtok krve svalstvem, je nebezpečí rabdomyolýzy
  • zvyšují se svalové enzy­my v plazmě, je svalová slabost, avšak mohou být i křeče, bolest a parestezie
  • nástup paralýzy je nenápadný nebo náhlý, postup od dolních konče­tin k horním.
► Gastrointestinální projevy
  • klesá motilita střev je zácpa až paralytický ileus
  • v krajním případě vznik megakolon z dilatace segmentů střev
 
  • laboratorní vyšetření
    • iontogram
    • ASTRUP
    • odpady iontů v moči
      • renální hypokalémie U-K+ > 20mmol/d
      • extrarenální hypokalémie U-K+ < 20mmol/d
  • EKG
 
Suplementace kalia
  • rychlou léčbu vyžaduje jen těžká hypo­kalemie (< 2 mmol/l)
  • koncentrace a rychlost infúze
    • u periferní žíly max 40 mmol/l, max. rychlost 20 mmol/h (2 amp/h)
    • u centrální žíly max 60 mmol/l, max. rychlost 40 mmol/h (4amp/h)
    • dávka K+ 0,75 mmol/kg podaná během 60 minut zvýší sice kalemii o 1—1,5 mmol při její výchozí hodnotě 3—4 mmol, ale o mnoho méně při výchozí hodnotě < 2 mmol/1
    • při rychlejší aplikaci nutná monitorace EKG!
  • pozor na užití centrálního žilního katétru, vysokou koncentraci K+ v srdci a nebezpečí toxi­city!
  • je třeba sledovat kalémii a kaliurézu, upra­vovat acidobazickou rovnováhu (alkalózu) a objem ECT
  • dlouhodoběji se podává K+  v tabletkách

vzorec pro výpočet deficitu kalia (podávat cca 1/2 dávku):
kalium v mmol = (normální kalemie - aktuální kalemie) x 0,3 x kg t.h.
 
  • neředěný KCl 7.5% do centrální žíly kont. většinou 0-6 ml/h
  • 10-20 ml 7.5% KCl + 500ml FR (10-20mmol K+)
  • 10-20 mmol 7.5% K+ + 100 ml FR během 60 minut, dle potře­by opakovaně

Je-li nemocný ve stavu život ohrožující hypokalémie <1,5 mmol/l s arytmiemi na EKG, pak je možné aplikovat do centrální žíly bolus KCl v dávce 4,5 mmol během 1 minuty a pak pokračovat v trvalé substituci maximální rychlostí 1 mmol/min. V těchto případech je nezbytné frekvenčně kontrolovat hladinu kalia (např. pomocí ionometrů).

 
KCl 7,5% amp (amp=10ml)
750mg K+ a Cl- = 10 mmol K+ i Cl-
Cardilan amp (amp=10ml)
10 ml roztoku obsahuje 2,7 mmol K+ a 1,39 mmol Mg+
Darrow 500ml  36.6 mmol  K+
   
Složení běžných infúzních roztoků
Korekce dávky K+ s ohledem na aktuální pH
 
► Zvýšení reabsorbce kalia
  • kalium šetřící diuretika
    • spironolakton 50-200 mg/d
    • amilorid 5-20 mg/d)
  • potraviny bohaté na draslík:
    • ovoce (džusy, sušené meruňky, švestky)
    • zelenina (např. rajčatový protlak)
    • sušené houby
 
    Hyperkalémie
  • S-K > 4,5 mmol/l
  • klinicky významná hyperkalemie > 6 mmol/l, nebezpečná > 7 mmol/l
 

 ► Zvýšený příjem
  • exogenní - transfuze, draselné soli penicilinu, 
  • endogenní - krváce­ní z gastrointestinálního traktu, crush syndrome, rabdomyolýza s uvolněním intracelulárního kalia, popáleniny, cytotoxické drogy)
 Přesuny K+ z ICT do ECT
  • hypoxie
  • acidóza
  • infuze manitolu a plazmaexpanderů
  • hyperglykemie
  • ACE-inhibitory
  • digitalis
  • sukcinylcholin
  • beta-blokátory
 ► Snížení renálního vylučování
  • akutní renální sel­hání
  • hypovolemie
  • K+ šetřící diuretika
  •  ACE-inhi­bitory
  • cyklosporin, heparin, adrenalin
  • kortizol.
 
Elektrofyziologické následky (EKG)
  • při koncentraci 5,5-6,0 mmol/l jsou T-vlny stanovitého tvaru, je možná deprese S-T
  • při hodnotě 6,0-7,0 mmol/l je vedení převodním systémem komor zpomale­né, prodlužuje se interval P-R a je rozšířený QRS—komplex
  • při koncentraci 7,0-7,5 mmol/l je vedení atriální i ventrikulární dále zpomaleno, P-vlny jsou oploštěny, QRS-komplex dále rozšířen
  • při kalemii > 8,0 mmol/l mizí P-vlny, široký QRS-komplex splývá s T-vlnou, vzniká komorová fibrilace nebo asystolie

Záleží rovněž na rychlosti změny kalemie (u chronického renálního selhání nepůsobí ani kalemie 7,0-7,5 mmol/1 změny EKG), uplat­ňují se i plazmatické koncentrace dalších iontů, které se podílejí na potenciálu buněčné membrány. Pokles sérového Na+, Ca2+, Mg2+ i acidóza zvy­šují vzrušivost buněk při hyperkalemii, opačné změny vyvolává zvýšení koncentrací těchto iontů a alkalóza.

Neuromuskulární projevy

  • jsou řídké, mozek si zachovává aktivitu i při hyperkalemiích, kte­ré vedou k asystolii
  • akutní zvýšení kalemie > 5 mmol/l snižuje cévní tonus, pokles kalemie o 1 mmol/l vede naopak k vazokonstrikci
  • jde o pře­chodné efekty kompenzované reflexními mechaniz­my, proto se krevní tlak zpravidla nemění
 
  •  okamžitě vysadit všechny léky, které zvyšují sérové koncentrace kalia (kalium šetřící diuretika, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, nesteroidní antirevmatika a betablokátory, viz výše)
  • snížit přívod kalia v dietě a nepodávat žádné další kalium v infúzích
 1. Antagonizmus efektu na buněčné membrány

► kalcium

  • je třeba podat u všech pacientů s podezřením na hyperkalémií vyvolané změny na EKG. Antagonizuje efekt hyper­kalemie na myokard, zvyšuje potenciální prahovou hodnotu
  • podat i.v.  CALCIUM GLUCONICUM 10% 10ml během 2-3 minut za stálé monitorace EKG – možno v pětiminutových intervalech opakovat až do normalizace EKG
  • působení infuze začíná během několika minut a trvá 30 až 60 minut
  • při úspěchu lze opakovat.
  • nedostaví-li se efekt do 5-10 minut, je další dávka zbytečná
  • maximální dávka 40 ml 10% kalcium chloridu

Kalcium je třeba podávat opatrně u pacientů léčených digoxinem, obvykle se doporučují poloviční dávky kalcia, léčba digoxinem může být důvodem k léčbě hyperkalémie dialýzou i u pacientů, u kterých bychom se jinak spokojili s konzervativní léčbou hyperkalémie.

 2. Ovlivnění toku K+ z ECT do ICT
 
► přívod hypertonických solí Na+
  • efekt u hyponatremií, kdy je snížen koncentrační gradient Na+ mezi ECT a ICT, usnad­ňuje se tím vstup K+ do buněk a mohou se tak upravit poruchy vodivosti v myokardu.
NaHCO3 (50–100 ml 8,4% roztoku)
  • snižuje kalemii přesunem K+ z ECT do ICT (uplatní se při acidemii i při normálním pH) a zvýšeným vylučováním K+.
  • NaHCO3 se podává i.v. buď jako bolus, nebo jako trvalá infu­ze
  • podáváme jen, je-li hyperkalémie spojena s acidózou
  • efekt nastupuje za 30-60 min a přetrvává více hodin.
  •   alkalizací se snižu­je hladina Ca2+ vazbou na albumin u hypokalcemických nemocných je riziko tetanie a před podáním NaHCO3 je nutno podat Ca-glukonát
►  inzulín
  • stimuluje vstup K+ do svalových a jaterních buněk.
  • obvykle podáváme 15 j. krátkodobého inzulínu (např. Actrapid nebo Humulin R), např. v 100 ml 20% glukózy, podání lze opakovat za cca 4–6 hodin
  • pokles kalemie začíná po 20-30 minu­tách, efekt trvá 4-6 hod a S-K+ klesá o 0,5 až 1,2 mmol během 1-2 hodin.
  • inzulín snižuje fosfatemii a jeho prolongovaný příjem je nebezpečný u osob s deplecí fosfátu
 3. Odstranění K+ z organizmu

►  diuretika - odpo­věď bývá rychlá

FUROSEMID 40-120 mg i.v.

kationtový iontoměnič

  • RESICAL
    • po.: 20 g prášku je podáváno 1 až 3 krát denně (1 odměrná lžička), rozmícháno v 150 ml tekutiny
    • per rectum: po vyčištění střev se 40 g (2 odměrky) suspenduje v 150 ml 5% roztoku glukosy a podává se 1 až 3 krát denně, doba zadržení: 6 hodin
  • CALCIUM RESONIUM
    • po. 15g 3-4x denně v malém množství vody (50ml vody)
    • rektálně 30g ve 150ml vody jako retenční klyzma (9h)
    • oba způsoby lze kombinovat
       
  • prys­kyřice (sodium polystyrensulfonát), která uvolňuje Na+ a absorbuje K+
  • gram této pryskyřice odstraní 0,5-1 mmol K+ a nezanedbatelné množství Ca2+ a Mg2+ proti 2-3 mmol Na+
  • pryskyřice navozují zácpu, která může účinek pryskyřic na hyperkalémii limitovat (event. kombinovat s laxancii)
  • po ukončení klyzmatu s pryskyřicí je třeba ještě provést očistný výplach, aby se odstranily zbytky suspenze.
  • dlouhodobé podávání pryskyřic je nevhodné (může vyvolat nekrózy a ulcerace tlustého střeva).
  • kalemie klesá pomalu za 1 až 2 hodiny, pokles o 0,5-1 mmol/l je dosažen do 4-6 h, lze opakovat za 6-8 hodin
  • limitací je zátěž Na+

hemodialýza je indikována zejména u oligoanurických pacientů se selháním ledvin.

  • hemodialýza rychle (během několika desítek minut) snižuje hladiny kalia obvykle o 1–1,5 mmol v první hodině dialýzy

peritoneální dialýza je rovněž efektivní, ale v této indikaci je málokdy prováděna

TOPlist