Spontánní intracerebrální krvácení
 
 
  • ~ 10-20% všech CMP
  • 30ti denní mortalita 40%, roční mortalita ~ 50%, u přeživších častý těžký deficit
  • heterogenní skupina z hlediska etiologie, klinického obrazu i terapie, etiologie nezřídka kombinovaná
  • hematomy v zadní jámě jsou vždy akutním, život bezprostředně ohrožují­cím stavem
    • omezená compliance v zadní jámě může vést velmi rychle k herniaci nahoru transtentoriálně nebo dolů s vývojem okcipitálního konu
 
 Klasifikace dle mechanismu vzniku
  • primární (80%)
    • hypertenzní arteriolopatie (70%)
    • amyloidní angiopatie (CAA)
  • sekundární (20%)
    • zakrvácení do preexistující léze (tumor, ischemie)
    • koagulopatie (vč.léky navozené)
    • malformace atd
 
 Klasifikace dle lokalizace
Supratentoriální krvácení (85%)
     - kortikální (30%)
     - hluboké hematomy - basální ganglia, capsula a thalamus (55%)
Infratentoriální krvácení (15%)
     - cerebellární (10%)
     - kmenové (5%)
Intraventrikulární krvácení (primární, sekundární)
 
 
 Diferenciální diagnostika IC krvácení
  Arteriální hypertenze
  • nejčastější příčina intrace­rebrálního krvácení
  • riziko recidivy 2%/ročně, relativní riziko vzniku ICH u nemocného s arteriální hypertenzí ve srovnání s jedincem bez hypertenze je přibližně 4
  • hypertenze vede ke krvácení dvěma me­chanizmy:
    • rupturou tepny postižené chronickou hypertenzí
    • akutním či subakutním vzestupem krevního tlaku, který vede k ruptuře dosud nepostižené tepny (maligní hypertenze)
  • typická lokalizace: bazální ganglia, thalamus,cerebellum, pons
  • hyper­tenze vede k hypertrofii a degeneraci medie malých tepen (lipohyalinosa, fibrinoidní nekróza)
  • pro hypertenzní etiologii svědčí zjištění:
    • hypertenze v anamnéze
    • typická lokalizace ICH 
    • absence jiné zřejmé příčiny krvácení
    • hypertrofie levé srdeční komory
    • leukoaraiosa na CT nebo MR 
    • hypertenzní retinopatie  
    • vysoký  TK při přijetí není přesvědčivým indikátorem hypertenzní choroby, může být způsoben stresovou reakcí a nitrolební hypertenzí
Cévní malformace
  • aneurysma
    • 20-40% SAK má složku IC hematomu 
    • vzácně může být jen ICH (aneu v periferii)
  • AVM, venózní angiom,kavernom,durální píštěle  cévní malformace
Krvácení do preexistujících lézí
Koagulopatie
  • antikoagulancia (heparin, warfarin, nová perorální antikoagulancia)
    • riziko vzniku ICH u dlouhodobé antikoagulační lečby je < 2%
      • u mladších 0,5%
      • ve věku > 75 let ~ 1,7%
    • někdy nález hladinky na CT, hematomy jsou často nehomogenní, vícečetné
  • antiagregancia
    • častěji u duální antiagregace v kombinaci s dlašími faktory
  • fibrinolytické látky (tPA)
  • koagulační poruchy
    • leukemie, jaterní choroby (vč. alkoholismu)
    • trombocytopenie/patie
 Abnormální tepny
  • cerebrální amyloidní angiopatie (CAA) 
    • věk > 60 let nebo pozitivní rodinná anamnéza
    • kognitivní deficit
    • depozita β-amyloidu v malých a středně velkých mozkových tepnách
    • hematomy lobární, opakovaná/vícečetná krvácení (někdy i mikroskopická)
    • leukoaraióza na MR, mikrokrvácení na MR GRE
    • riziko recidivy ~10%/rok (vyšší při pozitivitě APOE E2 a 4)
  • disekce tepny
    • spíše SAK
  • arteritidy (polyarteritis nodosa, Wegenerova granulomatosa, SLE, Henoch-Schönlein, lues, primární CNS granulomatosa atd)
    • častější je hemoragická transformace ischemie
 Kraniotrauma
  • může být problém odlišit traumatický hematom od spontánního hematomu s následným pádem
  • anamnéza traumatu
  • prokrvácené kontuze fronto- a temporobazálně, doprovodný SDH, EDH nebo SAK 
  • známky traumatu lbi v kostním okně 
 Drogy
  • kokain, pseudoefedrin, amfetamin
  • většinou lobární hematomy
 
 Klasifikace SMASH-U   [Meretoja, 2012]
  Incidence 3m mortalita
  Strukturální léze (kavernom, AVM) 5% 4 %
  Medication  (warfarin, NOAK..) 14% 54 %
  Amyloidní angiopatie 20% 22 %
  Systémové choroby (jaterní, ledvinné onemocnění, trombocytopnie/patie) 5% 44 %
  Hypertenze 35% 33 %
  Undetermined 21% 30%
 
  • mortalita ~ 50%,  u recidivy až 70%
  • prognosa závisí na:
    • věku a celkovém biologickém stavu
    • lokalizaci a velikosti hematomu (ICH score) a iniciální poruše vědomí (GCS, Beneš-Drábek)
      • GCS < 9 a objem ICH > 60ml ~ 90% mortalita
      • GCS 9 a objem ICH < 30ml ~ 17% mortalita
    • přítomnosti spot sign
    • etiologii krvácení (SMASH-U)
  • riziko rekurence krvácení závisí na etiologii
  Riziko rekurence ICH/rok
  hypertonické krvácení (precizní korekce TK sníží RR o 50%) 2 %
  amyloidní angiopatie 10 %
  AV malformace 6-18 %
  kavernom 4.8 %
  durální AV píštěl 0.15 %
TOPlist