ETIOPATOGENEZE iCMP
Klasifikace ischemických CMP
Aktualizace 12.09.2017
 
 
 

Léčba i sekundární prevence iCMP by měly být kauzální a vycházet ze zjištěného etiopatogenetického mechanismu a rizikových faktorů

Etiopatogenetická klasifikace iCMP je postavena na klinickém obraze a výsledcích pomocných vyšetření.

 
 
Zobrazení mozkového parenchymu
  • charakter, velikost a lokalizace léze na CT/MR mozku (viz níže)
  • přítomnost dalších patologických nálezů
  • MR SWI (susceptibility weighted imaging) umožňuje detekovat embolický materiál    [Gratz, 2014]
Vyšetření krčních a mozkových tepen
Detekce arytmií
 ► monitorace EKG
  • zásadní je detekce pFISI
  • u paroxysmální fisi (pFISI) je ve většině studií stanovena hranice trvání arytmie >30s
    • není jasné, od kdy je reálně zvýšené riziko kardioembolizace, krátké ataky fisi riziko iCMP nezvyšují  [Swiryn, 2016]
    • dle řady kardiologů a neurologů je tato hranice > 5-6 minut  [Diener, 2014]
  • standardní vstupní 12ti svodové EKG
    • základní rytmus, ischemické změny, hypertrofie levé komory, raménkové blokády, preexcitace, převodní intervaly (PR, QRS, QT)
    • možné prediktory pFISI
  • EKG monitorace na JIP (min. 24h po příjetí) (detekce fisi 3-6%) [Seet, 2011] 
  • EKG Holter
  • 14 denní (limitace baterie) monitoraci umožňuje voděodolný přístroj ZIO PATCH detektor  (studie EPACS)  
  • 30 denní zevní monitorování - event loop (až 20%)  
    • epizodní záznamník s automatickou detekcí (Vitaphone,ECG Pocket)    
      • kontinuální detekce rytmu a jeho záznam v případě detekce arytmie
      • ve studii EMBRACE  byl vyšší záchyt fisi oproti opakovanému Holterovi (3% vs. 16% během 30 dní)   [Sanna,2014]
    • epizodní záznamník
      • přikládaný pacientem do prekordia ve stanovených intervalech nebo při klinických obtížích (záchyt arytmií je ale nižší)  
  • implantabilní monitor (např. Reveal XT, Reveal LINQ)  
    • přístroj, který se implantuje do podkoží v prekordiu, monitorace několik měsíců až roků
    • vyšší záchyt pFISI po 6 měsících, 1 i 3 letech dle studie CRYSTAL AF 
      • 8.9% vs 1.4% / 6 měsíců  (HR 6.43)
      • 12.4% vs 2% /12 měsíců (HR7.32)
      • 30% vs 3% / 3 roky
      • median záchytu 84 dní!  (HR 8.78), 92.3% pacientů mělo ataku pFISI > 6 minut

        → dlouhodobá monitorace EKG - MD Tansfer


Reveal LINQ 
 ► monitorace pulsu
  • jako užitečné, levné a snadné se ukazuje i monitorování pulsu na a.radialis. Plánována je větší studie.   [Kallmünzer, 2014]
 ► biochemické markery
  • testovány NT-pro BNP, high-sensitivity troponin (hs-cTn), GDF-15,  high-sensitivity CRP)
  • signifikantní se zatím jeví N-terminální natriuretický propeptid B (NT-proBNP)  [Svennberg, 2016] 
    • cut-off hodnoty pro riziko pFISI se v různých pracech liší (pacienti bez přidruženého srdečního selhání)
    • u pacientů s fibriliací síní bývá NT-proBNP až 800-1100 pg/ml a klesá po úspěšné kardioverzi  [Marsiliani, 2010]
      • vysoké hodnoty predikují nižší úspěšnost kardioverze
 
Biomarkery spojené s výskytem pFISI
 Elektrofyziologické
 Biochemické
  • N-terminální natriuretický propeptid B (NT-proBNP) > 265 pg/ml  [Fonseca, 2014]
 Morfologické
 
AHA/ASA Guidelines 2014 - Sekundární prevence iCMP a TIA
  • u pacientů s TIA/iCMP nejasné etiologie zvážit do 6 měsíců od příhody prolongovanou monitoraci EKG (cca 30 dní)  (IIa/C)
 
Zobrazení srdce
  • TTE
    • velikost síní
      • rozšíření síní je spojeno s  vyšším rizikem pFISI   [Howlett, 2015]
    • velikost a funkce levé komory, tloušťka stěn
      • nízká EF (hranice 20-30%), dilatace, fokální akinesa
      • dilatace síně a rozšíření její stěny zvyšuje riziko fisi
    • chlopenní vady
  • TEE  [Castro, 2010]
    • trombus nebo spontánní echokontrast (především v levém oušku)    
    • PFO 
    • aneuryzma atriálního septa 
    • detekce AS plátů/trombů v aortě
    • vegetace v plicních žilách a na chlopních
    • intrakardiální tumor
  • CT / MR srdce    
    • alternativa u pacientů, kteří nejsou schopni/ochotni TEE podstoupit 
    • ev. lze kombinovat s vyšetřením myokardiální perfúze
    •   MR může detekovat trombus i při negativní echokardiografii  [Weinsaft, 2011]
Laboratorní vyšetření
  • zhodnocení cévních rizikových faktorů
    • lipidy, glykémie vč. HbA1c , Hcy apod.
  • ev. odběry na hyperkoagulační stavy
    • screeningové vyšetření není přínosné pro malý záchyt a vysoké náklady
  • ev. vyšetření autoprotilátek při podezření na vaskulitidu
    • screeningové vyšetření není přínosné pro malý záchyt a vysoké náklady
  • kardiální ezymy (CK, CKMB, LD, hs troponin T)
    • k vyloučení současného IM, který může být zdrojem kardioembolizace
  • toxikologie
  • jiná specializovaná vyšetření
    • vyšetření likvoru (vaskulitidy)
    • biopsie (např. vaskulitidy, CADASIL apod)
    • genetika (např. CADASIL, hyperkoagulační stavy)
  • iCMP jsou z hlediska etiologie a průběhu velmi heterogenním onemocněním
  • existují různé klasifikace a dělení, řada z nich ale míchá dohromady různé položky (např.  etiopatogenetický mechanismus s rizikovými faktory či klinickým obrazem), což může situaci znepřehledňovat
  • praktická se jeví klasifikace TOAST

  Dle etiologie

  Dle lokalizace ischemie (dle vzhledu lze usuzovat na etiologii)

  • teritoriální
  • lakunární
  • border zone infarkty (BZI)

 Dle doby trvání (nově je kromě času důležitý i nález na CT/MR)

 
  • zastoupení jedntilivých typů je udáváno různě, jedná se o hrubě orienační hodnoty, pravděpodobně je častá kombinace více faktorů
  • lze předpokládat změnu poměrů s příchodem nových dg metod (dlouhodobá EKG monitorace např. zvyšuje záchyt pFISI na úkor kryptogenních iktů apod)
 
 1. Makroangiopatie
     - aterotrombóza vel­kých a středních tepen
     - CMP na podkladě lokální trombózy,  arterio-arteriální embolizace z aterosklerotického
       plátu či hypoperfúze (border zone infarkty)
  • signifikantní (> 50%) stenóza nebo okluze hlavní krční či mozkové tepny nebo větve kortikální tepny na podkladě aterosklerózy
    • predilekčně výskyt v místech větvení nebo ohbí
    • první projevy ateromatózy lze zaznamenat již u dětí jako drobná tuková depozita v intimě, později se objevuje složka fibrózní a nakonec pláty kalcifikují, podléhají částečné nekróze či prokrvácejí
    • častá je kombinace s nasedající trombózou (aterotrombóza) a/nebo embolizací (hlavně u exulcerovaných plátů)
    • složení embolu může být  variabilní - od křehkého čerstvého fibrinového trombu, který se snadno fragmentuje, posune do periferie a rychle podléhá fyziologické trombolýze, až po kompaktní, pevně organizovaný trombus s tuhými hmotami plátu, který nelze rozrušit ani mechanicky ani trombolýzou
  • nutno pátrat i po AS plátech v aortě
    • dělení: absence plátu, plát šíře <4mm, plát ≥4mm, exulcerovaný plát)
  • hodnocení AS plátů na UZ viz zde
  • příčina aterosklerózy je multifaktoriální genetický vliv + cévní rizikové faktory
  • mechanismus vzniku CMP:
    • tromebembolie (artery to artery)
    • trombosa či krvácení do plátu v místě stenózy
    • okluze perforátorů AS plátem
    • hypoperfúze při závažné stenóze (⇒ border zone infarkty)
  • specifickým a zřejmě poddiagnostikovaným problémem je trombembolie z nestabilního nestenozujícího AS plátu (většina spadne do TOAST 5)


  • klinický obraz (ovlivněn rychlostí vzniku, rozsahem a možnostmi kolaterálního zásobení):
    • kortikální syndromy
    • příznaky kmenové či cerebellární léze
  • zobrazovací metody:
    • léze na CT nebo MR jsou většinou  > 1,5 cm
    • léze jsou převážně teritoriální    (trombembolie) nebo v tzv. border zone    (hypoperfúzní mechanismus)
      • ale i lakunární infarkt může vzniknout v důsledku trombembolie z proximálního AS plátu
         
  • pokud je UZ nebo AG normální nebo jen s nevýznamnými změnami, iCMP nelze hodnotit jako aterosklerotický (aterotrombotický) subtyp
  • pokud je vyloučena jiná etiologie a aterosklerotický plát zužuje lumen o < 50% lze hodnotit jako aterosklerotický subtyp, pokud jsou přítomny ≥ 2 z dalších rizikových faktorů: kouření, věk > 50 let, hypertenze, DM nebo hypercholesterolemie
    • vždy hodnotit i prox.. úsek ACC a aortu na TEE
  • musí být současně vyloučena možnost kardioembolizace či jiné etiologie (v tom případě by se jednalo o TOAST 5)
 
 2.  Kardioembolizace
  • následek embolizace do mozkového řečiště z kardiálního zdroje
  • klinické syndromy a velikost infarktů na CT/MRI jsou shodné s prvním subtypem
  • diagnóza je pravděpodobná u vícečetných infarktů v různých povodích   
    • infarkty jsou většinou teritoriální, ale i lakuna může být kardioembolického původu

→ více o kardioembolických CMP zde

    Zdroje s vysokým rizikem kardioembolizace
  • mechanická chlopenní náhrada
  • infekční endokarditis
  • mitrální stenóza s fisi
  • fibrilace siní
  • trombus v levé síni či oušku 
  • sick sinus syndrom
  • recentní IM (< 4 týdny)
  • trombus v levé komoře
  • dilatační kardiomyopatie
  • ventrikulární segmentární akineza
  • myxom síně
    Zdroje se středně vysokým rizikem kardioembolizace
  • Mi stenosa bez fisi
  • turbulence v levé síni (spontánní echokontrast)
  • flutter síní
  • bio náhrada chlopně
  • srdeční selhání
  • hypokinesa v levé komoře
  • subakutní IM  (>4  týdny, <6 měsíců)
   Zdroje s nejistým rizikem kardioembolizace
  • PFO 
  • aneuryzma septa síně 
  • defekt septa síní (DSS)
 
 3. Mikroangiopatie  (arteriolopatie, small vessel disease)  - 20-25%
- lakunární infarkty
- difúzní postižení bílé hmoty (leukoareóza)araiosareóza)is)
  • mikroangiopatie (tepny šíře 0.4-0.5mm) může vést k mozkovému infarktu,  je současně zodpovědná i za část IC krvácení v hlubokých strukturách
  • etiopatogeneza mikroangiopatie:
    • lipohyalinóza
      • zejména u nemocných s hypertenzí
      • hlavním rysem lipohyalinózy je ztluštění cévní stěny se zúžením lumina, posléze může dojít k uzávěru cévy a vzniku infarktu
    • ateroskleróza malých tepen postihující odstup perforátorů
    • embolizace (méně časté) - např. při fisi či ipsilaterální těsné stenóze ACI
  • na CT/MR jsou přítomny lakunární infarkty subkortikálně a v kmeni (velikosti < 1,5 cm) a/nebo splývavé léze bílé hmoty (leukoareóza)
  • klinický obraz
    • asymptomatické léze
    • některý z lakunárních syndromů
    • encefalopatický syndrom (u rozsáhlé leukoareózy)  s kognitivním deficitem a poruchami chůze
  • je vyloučena příčina 1 a 2, ev. je zjištěna stenóza extrakraniální tepny < 50 %, častý je výskyt cévních rizikových faktorů: DM, HT a dyslipidémie
   
 
 4.  Jiné určené příčiny iCMP
Neaterosklerotické a nezánětlivé vaskulopatie
  • disekce   
  • FMD   
  • vazospazmus  
    • primární (idiopatický)
    • sekundární (v rámci komplikované migrény, po angiografii, po požití drog apod)
  • reverzibilní vazokonstrikční syndrom  → viz zde
  • moya-moya 
  • amyloidní angiopatie 
  • embolizace z (pseudo) aneuryzmatu (extra-/intrakraniálního)  
  • hereditární mikroangiopatie
    • CADASIL   
    • CARASIL
    • MELA
    • MERFF
    • Fabryho choroba
  • geneticky vázané choroby pojiva
Vaskulitidy - (< 5% do 50 let věku)      → více
 
Hyperkoagulační stavy  → více
  • primární (nejčastěji antifosfolipidový syndrom a APC rezistence)
  • sekundární
    • malignity
    • nespecifické střevní záněty
    • hematologická onemocnění (leukémie, trombocytosa, polyglobulie)
Paradoxní embolizace z plicních AV zkratů   → viz zde
 
Hypoxie
  • strangulace, stavy po KPR
Hypoperfúze
  • na CT/MR patrno difúzní postižení nebo border zone infarkty (watershed)
  • etiologie
    • systémová hypotenze  
      • kardiální selhání
      • operace v ECC 
    • hypoperfúze při okluzi / stenóze karotidy (spadá do TOAST 1! )
Medikamenty, drogy
  • různé mechanismy ( např. vazospazmus, kardioembolizace při endokardtiitdě)
  • HAK (většinou v kombinaci s hyperkoagulačním stavem a/nebo kouřením)
  • kokain, crack, amfetamin, LSD, heroin (často vedou i k hemoragiím)
  • sympatomimetika, ergotamin, sumatriptan
Tukové, vzduchové a nádorové embolie
  • tuková embolie
    • typicky po traumatech (fraktury dlouhých kostí), operačních výkonech (vč. plastických operací s odsáváním tuku)
  • vzduchová embolie (mikroskopická x makroskopická)  
    • při chybném zavedení CŽK do arterie   [Riebau, 2004]
    • po extrakci CŽK   [Brockmeyer, 2009]
    • po opakovaných i.v. aplikacích v kombinaci s plicním AV zkratem či PFO
    • v průběhu katetrizace
Iatrogenní inzulty
 5. Etiologie nezjištěna

Nekompletní vyšetření

Zjištěno více možných příčin iCMP

  • např. pacient s fibrilací síní a stenózou > 50% ev. s lakunárními infarkty při současné arteriolopatii

Kryptogenní iCMP

  • viz zde - ani po pečlivém vyšetření se prokazatelná příčina nezjistí (30-40%)  [Bang, 2014]

   ► ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)

  • podezření na trombembolii je podpořeno nálezy MR SWI a histologickým vyšetřením materiálu z mechanické rekanalizace  [Gratz, 2014]
  • může se jednat o nerozpoznanou kardiogenní etiologii (tedy TOAST 2) ev. embolizaci z nestenozujícího AS plátů či z aorty (TOAST 1)
            Kritéria pro diagnózu ESUS (všechna musí být splněna)
    1. Nelakunární infarkt detekovaný na CT/MR mozku
 

  2. Absence AS změn extra- nebo intrakraniálně, které by vedly ke stenose ≥ 50% tepny zásobující 
     oblast 
infarktu (dle CTA/MRA/neurosono)

    3. Absence významného zdroje kardioembolizace (viz výše)
    4. Absence jiné specifické příčiny infarktu (disekce, vaskulitida, abusu drog apod)
 1. Teritoriální infarkt
  • postihuje kortex i subkortikální bílou hmotu
  • většinou v důsledku trombotické či embolické okluze intrakraniální tepny (ev. v kombinaci s nálezem extrakraniálním) → topická diagnostika iCMP viz zde
  • etiologie nejčastěji aterotrombotická nebo kardioembolická (TOAST 1 a 2)

Ukázky teritoriálních infarktů
 
 2. Lakunární infarkt
  • malé infarkty (< 1,5 cm) způsobené uzávěrem jedné hluboké perforující tepny
  • etiologie:
    • arteriolopatie (TOAST 3)
    • mikroembolizace
  • typický výskyt v oblasti bazálních ganglií, capsula interna, talamu a mozkového kmene anebo v povodí kortikálních pe­netrujících arteriol
  • kromě lakunárních infarktů vede pokročilá arteriolopatie i ke vzniku leukoaraiosy  - splývavé léze bílé hmoty periventrikulárně (typicky m.Binswanger, CADASIL apod) 
  • ev. odlišení lakuny od staré drobné hemoragie umožňuje MR GRE
     
  • klinický impakt je dán lokalizací a počtem těchto ložisek
    • izolovaná lakuna může být často asymptomatická
    • některý z tzv. lakunárních syndromů
    • status lacunaris může vést až k obrazu vaskulární demence s pseudobulbárním syndromem
Lakunární syndromy
  • definovány klinicky, do jejich obrazu nepatří poruchy vědomí, poruchy symbolických i jiných kortikálních funkcí a není porucha zorného pole
  • nejčastější lakunární syndromy (podrobný přehled viz tab):
    • čistý motorický iktus (pure motor stroke)
      • způsoben drobným infarktem postihujícím pyramidovou dráhu v oblasti hlubokých perforujících větví, obvykle v capsula interna
      • klinicky jde o kontralaterální hemiparéza
    • čistý senzorický iktus (pure sensory stroke)
      • vzácný, kompletní nebo velmi těžký senzitivní deficit bez dalších příznaků při hlubokém thalamickém infarktu
    • senzorimotorický iktus (sensorimotor stroke)
      • infarkty capsula interna (zadní raménko a genu), v corona radiata a nebo v thalamu
    • ataktická hemiparéza (včetně dysatria -clumsy-hand syndrome a homolaterální ataxie s krurální parézou)
 
 Nejčastější lakunární syndromy
Lakunární syndrom
Obvyklá lokalizace infarktu
Klinický deficit
Čistý motorický iktus
(pure motor stroke)
kontralaterální capsula interna
baze pontu
paresa tváře, paže a dolní končetiny
Čistý senzorický iktus
(pure sensory stroke)
kontralaterální thalamus
parestesie/hypestesie  tváře, paže a dolní končetiny
Senzorimotorický iktus (sensorimotor stroke)
capsula interna
corona radiata
thalamus
kombinace hemiparesy a hemihypestesie/parestesií
Syndrom dysartrie-neobratná ruka (clumsy hand)
kontralaterální capsula interna
baze pontu
dysartrie a hemiataxie
Ataktická hemiparesa
kontralaterální capsula interna
baze pontu
lehká hemiparesa a ipsilaterální ataxie

Podrobný přehled lakunárních syndromů

 
Ukázky lakunárních infarktů na CT a MR


Leukoareóza u pacienta s vaskulární demencí
 
 3. Border zone infarkt (BZI) / watershed infarkt
  • infarkty se vyvíjejí na pomezí povodí jednotlivých mozkových tepen
    • oblasti s trvale funkčními anastomózami (na povrchu mozku na úrovni piálních tepének)
    • oblasti, kde se prolínají neanastomozující koncové větve různých povodí (rozhraní mezi hlubokými perforujícími a piálními tepénkami například v centrum semiovale)
  • hlavní příčinou je kritické sníženi cerebrálního perfúzního tlaku (CPP ), nejčastěji na podkladě:

těsné stenózy nebo okluze ACI      

kardiálního selhávání (kardiomyopatie, myokarditis, stp IM s hypokinesou

akutní systémové hypotenze (např. výkony v ECC, KPR)

  • často je třeba kombinace více faktorů - stenóza přívodné tepny + hypotenze + mikroangiopatie

  BZI vnitřní

  • přechod mezi lentikulostriatálními tepnami a a.chorioidea anterior a penetrujícími kortikálními větevemi  ACM

  BZI zevní (kortikální)

  • přechod ACM/ACA nebo ACM/ACP 
  • přechod mezi povrchovým arteriálním systémem ACM a ACA
 
Vnitřní border zone (zeleně) a zevní border zone (modře) infarktyy
TOPlist