PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP / RIZIKOVÉ FAKTORY
Hyperkoagulační stavy a jiné
hematologické poruchy

Aktualizováno 14.10.2013
 
 
 
 
  • žilní trombóza - dominuje oblenění toku a hyperkoagulace, ke které dochází při aktivaci plazmatických koagulačních faktorů a selhání funkce jejich inhibitorů v plazmě a cévní stěně
  • arteriální trombóza - spíš aktivace a agregace  trombocytů a dysfunkce endotelu (většinou v důseldku AS)
 
  • trombofilie (trombofilní stav) - vrozená dispozice ke vzniku trombů
    • trombofilní mutace postihují 5-8% populace  
    • klinická manifestace spíše u homozygotních forem, u heterozygotní formy je ke klinické manifestaci třeba kumulace více heterozygotních mutací
    • pravděpodobnost, že se mutace klinicky projeví, výrazně narůstá při kumulaci dalších cévních rizikových faktorů
    • přítomnost těchto mutací u pacientů s iCMP je obdobná jako u zdravé populace
  • k celkovému riziku trombembolie přispívá přítomnost dalších rizikových faktorů:
    • cévní rizikové faktory
    • imobilizace
    • gravidita / užívání HAK
    • peroperační stavy
    • současné nádorové onemocnění
Například heterozygoti s Leidenskou mutací mají 5-10x vyšší relativní riziko vzniku trombotických komplikací, uživání HAK či hormonální substituční léčby u heterozygotů s Leidenskou mutací pak toto riziko zvyšuje až na 35ti násobek oproti zdravé populaci a riziko může být až 100 násobné při přítomnosti dalších mutací (faktor II, MTHFR)
  • hereditární trombofilie se častěji manifestují ve venózním řečišti (žilní trombóza končetinových a pánevních žil, plicní embolizace, cerebrální trombóza sinů), některé zvyšují i riziko arteriální trombózy (iCMP, infarkt myokardu, arteriální trombóza DKK), ale skutečný význam hyperkoagulačních stavů u iCMP (s výjimkou trombosy splavů) je nejasný, častá je pouhá koincidence    [Juul, 2202]   [Hankey, 2001]
  • užitečnost screeningu trombofilních mutací u pacientů po iCMP/TIA není známa (AHA/ASA 2014 IIb/c)
    • dle jedné studie byl záchyt hyperkoagulačního stavu v neselektované skupině CMP 5%, v podskupině kryptogenních iktů již 35% [Bushnell, 2001]
  Kdy pomýšlet na hyperkoagulační stav?
  • u mladých pacientů s iCMP (<45-50 let), nejvíce v pediatrické populaci
  • u kryptogenní  iCMP nebo cerebrální žilní trombózy
  • při absenci cévních rizikových faktorů
  • při patologii v zákadních koagulačních testech
  • v případě pozitivní rodinné anamnézy
  • v případě anamézy předchozí trombembolie, patologické gravidity (např. opakované potraty u AFS) či atypické lokalizace trombózy (HKK, abdominální žíly)
 
  Mechanismy podílející se na vzniku iCMP

   Deficit faktorů inhibujících koagulaci (AT III, PC a PS)
   Zvýšená hladina koagulačních faktorů (typicky V a VII)
   Snížená fibrinolytická aktivita  (deficit plasminogenu a inhibice aktivátoru plasminogenu)

 
 
  Přehled hematologických poruch se zvýšeným rizikem vzniku CMP
 1. Poruchy vrozené

    Trombofilie
     Hemoglobinopatie (srpkovitá anemie)  viz zde
 
 2. Poruchy získané

     Gravidita, puerperium   viz zde
     Antifosfolipidový syndrom  viz zde
     HAK  viz zde
     Malignita   → viz zde
     Hyperviskózní syndrom
  • polycytémie 
  • trombocytosa
  • leukocytosa (leukemie)
  • makroglobulinemie, myelom
 
Biochemické a hematologické vyšetření
  • základní koagulace
  • KO+diff
  • FW
  • vyloučení sekundárních hyperkoagulačních stavů (nefrotický syndrom apod)
    • základní biochemické vyšetření, JT, renální funkce, CRP, protein v moči
  • antifosfolipidové protilátky
    • lupus anticoagulans (LA)
    • antikardiolipinové protilátky (ACLA) 
      anti-β2-glykoprotein I (anti-β2GPI)
  • trombofilie
    • EIDS (antigen proteinu S)
    • EIDC ((antigen proteinu C)
    • PCCH (aktivita proteinu C)
    • PS (aktivita proteinu S)
    • antitrombin III
    • APC rezistence
    • PAI-1
    • fibrinogen
    • plasminogen
  • homocystein lipoprotein A - Lp(a) - faktory hyperkoagulační i proaterosklerotické
  • odběry na hyperkoagulační stavy nutno provést před zahájením antikoagulační terapie, jinak jsou výsledky nespolehlivé (netýká se genetiky)
  • řada testů je v akutním stadiu ovliněna reaktanty akutní fáze, nemocemi i léky. Je vhodné poruchu ověřit odběrem v neakutním stadiu (s odstupem 2-3 měsíců)
    • až 75% poruch není při kontrolním vyšetření potvrzeno  (Bushnell, 2001]
 
Genetické vyšetření
Molekulárně genetická vyšetření se provádí z nestrážlivé krve. Odběr do zkumavky s K-EDTA - fialový uzávěr

Faktor V Leiden

  • vyšetřovat jen v případě patologické APC rezistence
  • vrozená APC rezistence je v 95% případů vyvolána jednobodovou mutací v genu pro koagulační faktor V
  • v evropské populaci jsou nejčastější mutace:
    • G1691A - tzv. Leidenská mutace způsobující záměnu argininu za glutamin v pozici 506 FV
    • G1091A - tzv. Cambridge mutace způsobující záměnu argininu za threonin v pozici 306 FV
    • A1090G tzv. Hong Kong (záměna argininu v pozici 306 za glycin) - velmi vzácná v naší populaci

Mutace G20210A protrombinového genu (FII)

  • polymorfismus genu pro tvorbu protrombinu v 5.exonu, spojený s vysokou hladinou protrombinu
  • defekt vyvolán jednobodovou mutací - záměna G za A v pozici 20210 protrombinového genu (G20210A)
  • heterozygoti s touto mutací mají zvýšenou hladinu protrombinu zhruba o 30%
  • frekvence této mutace v evropské populaci se pohybuje kolem 2%.

Genotypizace inhibitoru aktivátoru plazminogenu PAI-1 - 4G/5G

  • primární zvýšení hladiny PAI-1 je nalézáno u osob s polymorfismem genu pro PAI 1: 4G/4G, čímž se zvyšuje trombotické riziko
  • molekulárně genetické vyšetření polymorfismu 4G/5G PAI-1 genu představuje spolehlivější metodu než stanovení plazmatické aktivity PAI-1, která může být ovlivněna mnoha faktory

Mutace C677T a A1298C v genu pro MTHFR

  •  vyšetření jednobodových mutací C677T a A1298C v genu pro MTHFR (5,10-methylentetrahydrofolát reduktázu)
  • heterozygoti: lehká-středně těžká hyperhomocystémie
  • homozygoti: těžká hyperhomocysteinémie + řada defektů včetně tromboembolických nemocí
 
TOPlist