PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP
Karotická angioplastika

 
  • ~ 10-20% iCMP je způsobeno karotickou stenózou
    • riziko iCMP nebo vaskulární smrti u symptomatické stenózy ACI>70% až  26% / 2 roky,  závisí na symptomatologii, pohlaví  a tíži stenosy     [Rothwell, 2005]
    • u asymptomatické stenózy ACI >60 % je riziko ~ 11% / 5 let
       
  • CEA vede ke snížení rizika iCMP, prospěch z operace je ale jen při perioperačním riziku < 6% resp. 3% (asympt. stenosy)
  • alternativou k CEA je endovaskulární léčba
  • od r. 1994 došlo k výraznému zlepšení technologie (vč. nyní kontroverzní protekce) i zkušeností se stentováním
 
  • zprvu  byl výkon vysoce rizikový a byl indikován v případech, kdy nešlo provést CEA
 Primární indikace k PTA/STNT (při nemožnosti provedení CEA)

  pacienti s kontraindikací CEA (např. pro vysoké kardiální riziko)
  pacienti s chirurgicky nedostupnou stenózou
  pacienti s restenózou po CEA
  pacienti s poradiační stenózou
 
  • následně byla studiemi prokázana rovnocenost PTA/STNT a CEA  (např. SAPPHIRE a CREST)
  • studie byly navrženy k průkazu noninferiority a soustředily se na pacienty s vysokým operačním rizikem (CHS + AP, nízká EF s kardiálním selháváním, plicní choroby atd)
       → metoda nepředstavuje vyšší riziko než CEA
       → metoda zabrání nejméně stejnému počtu CMP jako CEA
  • pacienti s rozsáhlejším postižením bílé hmoty na CT/MR (ARWMC score ≥ 7)  by měli být řešeni spíše CEA (studie ICSS )
 Aktuální indikace STNT

  symptomatické stenózy 50-99%
  asymptomatické  stenózy 80-99%
 
 
 Studie n 30 denní m/m dlouhodobá m/m  
 CARESS (2003) 397 2 vs 3% -  
 CAVATAS (2001) 504 10 vs 10% 14.3 vs 14.2  
 SAPPHIRE (2004) 334 4.8  vs. 4.9% 12.2 vs 20.1  
 CREST (2010) 2502 5.2 vs 4.6% 7.2 vs 6.8% / 4roky  
         
    významná vinutost nebo AS postižení oblouku aorty a/nebo proximální ACC znemožňující
        zavedení endovaskulárního katetru
    přítomnost velkého množství kalcifikovaných plátů, které znemožňují remodelaci tepny pomocí
        PTA/STNT
    průměr distální ACI < 3 mm znemožňující uložení distální protekce
    intrakraniální aneurysma > 5 mm nebo AV malformace
 
 ► Medikamentózní příprava pacienta k PTA/STNT
  • nezbytná součást prevence trombotických komplikací, u plánovaných výkonu 3 dny před výkonem
  • medikace před výkonem není standardizována, užívána různá schémata
    • 3 dny  aspirin 300mg + clopidogrel 75 mg (studie SAPPHIRE) - používáme
    • 3 dny  aspirin 2x300mg +clopidogrel 2x75 mg (studie CREST)
    • 3 dny  aspirin 100mg +clopidogrel 75 mg
       
  • pokud nelze podat clopidogrel, je alternativou ticlopidin 2x250 mg denně
  • pokud je výkon akutní, pak minimálně 4 hodiny před výkonem podat  600mg aspirinu a 4-6 tablet clopidogrelu (300 - 450mg)
     
  • po výkonu ponechat duální antiagregaci (aspirin 100 mg + clopidogrel 75 mg) po dobu minimálně 4 týdnů (1-3 měsíce)
  • následně je pacient převeden na monoterapii  (ASA nebo CLP)
  • prevence kontrastní nefropatie → viz zde
► Monitorace v průběhu výkonu
  • výkon provádí neuroradiolog, dohled anesteziologa a neurologa
  • většinou v analgosedaci (preferenčně)
  • monitorace EKG, TF, sat O2, kontroly TK á 5 min
    • nutná správná korekce TK v  průběhu celého výkonu (prevence hyperperfúzního syndromu)  parenterální antihypertenziva
    • cave bradykardie, někdy je nutné podat ATROPIN 0.5 mg i.v.  , může být podán též preventivně
  • monitorace neurologického nálezu (stav vědomí,  řeči, zorného pole, akrální  motoriky)
  • monitorace hemodynamiky pomocí TCD/TCCD
    • informace o hemodynamice
      • hyperperfuzní syndrom je asociován s významným zvýšením rychlosti toku krve v ACM během výkonu, současně je pokles PI a RI
    • detekce embolizací
      • mikroembolizace (většinou  v salvách)
        • při podání kontrastní látky (rozpuštěné bubliny vzduchu)
        • detekce částic uvolněných během kritických fází výkonu (zavedení distální protekce, predilatace, rozvinutí stentu, postdilatace a stažení protekce
        • rizikový faktor iCMP >  5 salv mikroembolizací
      • makroembolizace vede k přechodnému nebo trvalému omezení toku v ACM (okluze tepny)
 
► Medikace v průběhu výkonu
  • sestra naředí heparin - 4ml Heparinu (1ml=5000jj) s 16ml FR. (20ml=20 000jj)
  • v úvodu angiografie je aplikován i.v. bolus 5000jj neředěného HEPARINU (1 ml)
  • následně HEPARIN 2000 jj  (0.4 ml) á 45 minut
► Technika PTA/STNT
  • angioplastika - stenóza je pouze dilatována balonem
  • sekundární stentování - nejprve je provedena angioplastika, poté zaveden stent s ev . postdilatací
  • primární stentování stentem rozpínaným balonem - po zavedení se stent rozvine dilatací balonu
  • primární stentování samorozpínacím stentem (nyní preferováno)
    • predilatace jen v případě, že stenosa (méně než 2,5 mm) neumožňuje zavedení stentu event. distální protekce, provádí se balonem menšího průměru, než je průměr lumina tepny, k dosažení lumen > 2.5 mm
    • po zavedení a rozvinutí stentu se provede postdilatace v případě, že není dosaženo uspokojivého výsledku nebo při neúplném nalehnutí stentu na stěnu tepny (kontrast přítomný mezi stěnou tepny a stentu)
    •   postdilatace může vést k vyšší morbiditě a mortalitě, provádět jen u těžké reziduální stenosy  [Obeid, 2015]
    • u samorozpínacích stentů je menší tendence k deformaci
 

Řešení stenózy ACI vlevo metodou sekundárního stentování
 

  • nyní je preferováno primární stentování samoexpandibilním stentem
    • méně traumatické a  bezpečnější než PTA samotná vzhledem k menšímu riziku distální embolizace, ruptury AS plátu, disekce stěny tepny a akutní okluze lumina tepny.
  • aktuálně rozdílné názory na užitečnost distální protekce
 
► Po výkonu
  • po ukončení výkonu je zavaděč (sheath) většinou ponechán fixovaný  v třísle (pro případ časné  komplikace a indikace opakované intervence)
    • po 6 hodinách extrakce sheathu a komprese třísla (manuálně, Femostop )
  • pacient je observován na JIP
  • pokračovat v monitoraci vitálních funkcí (měření TK v 1. hodině á 15 min., poté á 30 min. po dobu min. 24 hodin) 
  • sledovat  rozvoj komplikací, monitorovat neurologický stav (NIHSS)
  • kontrolní neurosono do 24 hodin 
    • zaznamenat PSV ve  střední úseku stentu a těsně za ním
    • stent arteficiálně zvyšuje rychlost toků
  • pokračovat v duální antiagregaci min. 4 týdny (1-3 měsíce)
 

 

  1. Centrální komplikace
 1.1 Distální komplikace
  • distální mikro/makro embolizace
  • hyperperfúzní syndrom (vč. hemoragické transformace)
  • hypoperfúze při obturaci protekčního košíčku detritem
  • hypoperfúze při prolongovaném nafouknutím angioplastického balonu
  • potíže s retrakcí či uvíznutí protekce ve stentu
 1.2 Komplikace v místě stentu
  • disekce tepny
  • perforace tepny
  • vazospazmy
  • deformace, ruptura, migrace stentu
  • trombóza stentu
 1.3 Proximální komplikace
  • disekce aorty / ACC
 2. Periferní komplikace
  • trombóza a.femoralis
  • disekující pseudoaneuryzma nebo AV zkrat mezi tepnou a žílou v třísle
  • lokální krvácení  v třísle
 3. Systémové komplikace
  • hemodynamická instabilita s hypoperfúzí při systémové hypotenzi
    • např. bradykardie s hypotenzí po manipulaci v oblasti karotického sinu a aktivaci parasympatiku
  • alergická reakce
  • kontrastní nefropatie a encefalopatie
 
  • přehled všech komplikací endovaskulárních výkonů viz zde
  • zde budou uvedeny jen komplikace specifické pro PTA
 1.1 Distální komplikace

Distální embolizace

  • mikromebolizace (většinou) x makroembolizace
  • zodpovědná za podstatnou část 30denní m/m
  • proto došlo k vývoji distálních protektivních zařízení umístěných distálně od stentované oblasti, které slouží k prevenci mozkové embolizace částicemi uvolněnými během výkonu
    • metaanalýza cca 2400 pacientů ukázala, že 30denní mortalita a morbidita bez protekce byla 5.5 % a s protekcí 1.8%  [Kastrup, 2003]
  • použití distální protekce je v současnosti diskutováno, řada pracovišť má srovnatelné výsledky i bez jejího použití
    • její zavedení je spojeno s dodatečnou manipulací v oblasti bifurkace, což samo zvyšuje riziko embolizace či vazospasmu
    • v úvahu připadají i další komplikace, jako trombóza filtru, uvíznutí protekce ve stentu, poškození stentu
  • při symptomatické distální embolizaci zvážit mechanickou rekanalizaci nebo intraarteriální trombolýzu
 1.2 Komplikace v místě stentu
 
Trombóza stentu    
  • hlavním mechanismem vzniku akutní trombózy stentu je aktivace trombocytů
    • riziko nejvyšší v prvních 72 hodinách
    • incidence akutní a subakutní kompletní trombózy karotického stentu je 0.5-2%
  • kromě okluze se vyskytují i nástěnné tromby, které mohou embolizovat do mozku
  • jakákoli změna neurologického stavu pacienta po výkonu signalizuje podezření z akutní trombózy stentu a stav vyžaduje neodkladnou diagnostiku (nejjednodušeji pomocí duplexního ultrazvukového vyšetření) a terapii inhibitory Ilb/IIIa receptoru
  • prevencí je správná medikamentózní příprava pacienta (viz výše) a správné uložení stentu
    • aditivní léčba i.v. abciximabem snižuje riziko ischemických komplikací, ale zvyšuje riziko hemoragie
Vazospasmus  
  • většina vazospazmů je tranzientních a odezní po odstranění katetrů
  • při přetrvávání hemodynamicky závažných vazospazmů lze zkusit PTA nebo lokální vazodilatancia →  viz zde
Problémy se stažením protekce, zaklínění ve stentu
 
Deformace, ruptura, migrace stentu
  • pro případ migrace stentu byly vyvinuty endovaskulární smyčky, které umožňují ve většině případů stažení stentu
  • deformace je častější u stentů rozpínaných balonem, u samoexpandibilních stentů je riziko nízké, u nekorigovatelné deformace stentu je nutná chirurgická revize
  • ruptura stentu může vést k disekci s ev. formací pseudoaneuryzmatu 
 
  • časná (intimální hyperplazie) < 2-3 roky 
    • nízké riziko embolizace
  • pozdní (recidiva aterosklerózy) po > 3 letech
     
  • nižší riziko restenosy při použití stentu
  • vyšší riziko naopak při samotné  PTA a při primárně nedostatečné dilataci tepny
 
  • follow up
    • ultrazvuk -  metoda 1.volby   
    • MRA může být zatíženo artefakty 
      • spíše je doporučováno kontrastní MRA (CE-MRA) než 3D-TOF
      • při použití stentgraftu (např. při ošetření aneuryzmatu) MRA  s k.l. neprůkazné, nutné provést CTA   
    • CTA    
  • nové stenty jsou MR kompatibilní a nemělo by docházet k jejich migraci, pokud jsou pacienti uloženi do magnetického pole
 
TOPlist