http://bjr.birjournals.org/content/80/957/757.figures-only

 

http://wegener.webnode.cz/news/o-co-vlastne-jde/

ETIOPATOGENEZE iCMP / VASKULITIDY
Wegenerova granulomatóza

 
  • nekrotizující a granulomatózní vaskulitida neznámé etiologie postihující respirační trakt, ledviny a případně i jiné orgány
  • postihuje především cévy malého kalibru
  • předpokládá se složka buněčná (s ohledem na tvorbu granulomů) i úloha autoprotilátek
    • ANCA protilátky jsou u většiny pacientů s WG
    • C-ANCA jsou namířené proti serinové proteináze PR3 a jsou důkazy pro to, že některými svými účinky se přímo podílejí na patogenezi onemocnění
  • neurologické komplikace postihující CNS jsou spíše ojedinělé (< 7%)
 
Iniciální fáze
  • chronická rýma, chronické sinusitidy, mediootitidy, mastoitidy
    • epistaxe
    • převodní poruchy sluchu
    • ev. až destrukce nosních chrupavek se vznikem tzv. sedlovitého nosu 
  • postižení  dolních cest dýchacích:
    • kašel,bolesti na hrudi
    • hemoptýza z typických nekrotizujících granulomů v bronších
Pozdější fáze
  • nespecifické celkové příznaky
    • úbytek hmotnost
    • intermit. febrilie
    • únavnost
  • postižení kožní
    • palpovatelná purpura
    • kožní ulcerace
  • postižení ledvin ( u 90% pacientů)
    •  rychle progredující glomerulonefritida (ANCA-pozitivní glomerulonefritida)
    • rychlý rozvoj renální insuficience
  • postižení jiných orgánů
    • oční (zánět rohovky s tvorbou vředů a s nebezpečím slepoty)
    • kloubní, svalové
    • pleuritidy, perikarditidy
    • GIT: průjmy, enterorhagie, bolesti břicha
  • postižení nervového systému
    • PNS (28%)
      • mononeuritis multiplex
      • polyneuritidy
      • kraniální neuritidy [Lowden,2009]
    • CNS (7%)
      • mikroinfarkty
      • CMP ischemické a hemoragické
      • encefalopatie
      • destrukce neurohypofýzy (diabetes insipidus)
      • infiltrace mening
 Grading choroby
 Lokalizovaná
pouze postižení horních a dolních dýchacích cest
 Časné systémové postižení
bez orgán či život ohrožujícího postižení
 Generalizovaná forma
forma ohrožující ledviny či jiný životně důležitý orgán
kreatinin/S < 500 umol/l
 Těžké postižení
forma ohrožující ledviny či jiný životně důležitý orgán
kreatinin > 500 umol/l
 Refrakterní WG progresivní onemocnění bez reakce na KS a cyklofosfamid
 
 
Laboratorní vyšetření
  • ↑CRP, FW, CIK, abnormity komplementu
  • anémie
    • normocytární, normochromní
    • někdy sideropenická v důsledku opakovaných krvácení do GIT nebo alveolů
  • někdy leukocytóza, trombocytémie
  • u části pacientů pozitivita revmatoidního faktoru (RF)
  • proteinurie, erytrocyturie
     
  • stanovení protilátek c- ANCA
    • senzitivita je vysoká (v počáteční fázi positivní u 50-60%, v generalizované až u 95%)
    • nejsou specifické - pozitivní i u  polyarteriitis nodosa, alergické granulomatózy a RA
    • hodnota diagnostická i k hodnocení efektu terapie (pokles hladin při úspěšné léčbě)
  • histologie
    • biopsie nosní sliznice
      • granulomy, nekrózy
    • renální biopsie
      • fokální až fokálně-segmentární glomerulonefritida
      • histologicky někdy průkazná vaskulitida drobných cév
      • záchyt granulomů či imunokomplexů je nízký
    • n.suralis
Zobrazovací metody
  • RTG paranasálních dutiny
  • RTG, HRCT plic
    • motýlovité zastření nebo uzlovitá zastínění  
    • ustupují po úspěšné terapii
  • CT, MR
    • ischemické změny kortiko-subkortikálně
    • zánětlivé zesílení dury   
    • granulomatosní změny v orbitě a PND 
  • Angiografie
  • Ultrazvuk
  • Endoskopie (vč. ev. biopsie)
 
  • v režii revmatologa a nefrologa
 1. Indukce remise
 1.1 Imunosupresiva
  Cyklofosfamid
 

SOLUMEDROL 3-5x 1g/d

poté

PREDNISON  p.o. 1mg/kg/d

 +

ENDOXAN (cyclophosphamide)

  • 15mg/kg á 2 týdny první 3 pulsy
  • dalších 3-6 pulsů á 3 týdny

nebo

  • 0.5-1g/m2 povrchu těla á měsíc po dobu 3-6 měsíců
  +
 
UROMITEXAN (amp/400mg)  i.v.
  • dávka 40% dávky cyklofosfamidu
  • podat 2 hodiny před a 4 a 8 hodin po podání CFM

 

 
PREDNISON  p.o. 1mg/kg/d  +

CYCLOPHOSPHAMIDE tbl.

1.5-2 mg/kg/d  (max. 200mg/d)
po dobu 3-12 měsíců (do remise)

dobrý efekt cyklofosfamidu až u 90% pacientů

Rituximab

  • alternativou k cyklofosfamidu je rituximab (MABTHERA)

SOLUMEDROL 3x 1g/d

poté

PREDNISON  p.o. 1mg/kg/d

+

MABTHERA (rituximab)

375 mg/m2 1x týdně po dobu 4 týdnů

 

Metotrexat

  • u lehčích, lokalizovaných forem s normálním kreatininem ev. při nesnášenlivost cyklofosfamidu

PREDNISON

  • p.o.  1mg/kg/d
  • ev. v úvodu SOLUMEDROL 3x 1g/d  a poté přechod na p.o.
+

  METHOTREXATE

  • 20-25 mg 1x týdně p.o.
  • KI u pacientů s ClCr < 50 mL/min 
  +
 

 ACIDUM FOLICUM 1g p.o
(ve dnech, kdy se neužívá MTX)

 
 1.2 Plazmaferéza (PE)
  • pozitivita ANCA protilátek + akutní postižení ledvin (kreatinin > 500umol/l)  nebo hemoptýza
  • PE - 7x během 2 týdnů  á 60 mL/kg
  • současně pulsy ENDOXAN + SOLUMEDROL (viz výše)
 2. Udržení remise
  • minimálně 12-18 měsíců
PREDNISON
úvodní dávka 1mg/kg/d
postupně snižována na
5-10 mg/d
 + 

METHOTREXATE

  • 7.5-20 mg týdně p.o.
  • postupné snižování během 12-18 měsíců
  • KI u pacientů s ClCr < 50 mL/min 

nebo
 

IMURAN (azathioprin)
2mg/kg/den

 
 
  • závisí na míře postižení ledvin
  • při včasném nasazení terapie má onemocnění dobrou prognózu (limitující je postižení ledvin), 5 let přežívá 90% pacientů
  • neléčené onemocnění má špatnou prognózu: umírá až 70 % pacientů;
  • WG má sklon k relapsům, jsou časté, objevují se až u 50 % pacientů i několik let od diagnózy, často ve vazbě na infekci či snížení dávek kortikosteroidů
    • velké relapsy: pulzní metylprednison a cyklofosfamid
    • malé relapsy: zvýšení dávky udržovací léčby
 
 
TOPlist