Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...
Subarachnoidální krvácení
Aktualizace 14.05.2014

 
 
 
  Anamnéza
  • základem je podrobná anamnéza (hlavně u HH 1)
  • náhlý vznik kruté bolesti hlavy v různých lokalizacích, může být i difúsní nebo jednostranná
    • u části pacientů se už v předchorobí objevují varovné příznaky - bolesti hlavy, vyznačující se nezvyklým charakterem či intensitou (warning headache), nauzea, napětí šíjového svalstva, porucha vizu – plačící aneuryzma
    • typický údaj je, že podobnou bolest pacient nikdy neměl
    • bolest trvá většinou několik dní a nereaguje na běžná analgetika
  • nauzea se zvracením
    • na rozdíl od migrény zvracení nepřínáší úlevu
    • CAVE aspirace
  • někdy vznik po tělesné námaze (tlak na stolici, koitus, skok, zvednutí břemene)
 Objektivní vyšetření
  • hypertenze, tachykardie, ev zvýšená teplota (většinou ne v iniciálním stadiu, )
  • meningeální syndrom
    • horní jevy se rozvíjí během desítek minut nebo několika hodin, u Hunt-Hess 1 může mening sy i chybět
    • dolní jevy se rozvíjí později
    • nepřítomnost meningeálního syndromu SAK nevylučuje
  • oční příznaky:
    • konjunktivální a subhyaloidní retinální hemoragie (Tersonův syndrom
    • edém papil
  • symtomatické epi záchvaty (~ 5-10%), ev. NCSE
  • kvalitativní porucha vědomí s neklidem
  • ložiskový neurologický nález dle lokalizace aneuryzmatu či ev. při současném IC hematomu
    • parézy hlavových nervů - 25%  (nejvíc n.III, VI)
    • hemiparéza (10-15%)
    • okohybné poruchy mohou být v rámci syndromu kraniokaudální deteriorace při útlaku kmene (např. při obstrukčním hydrocefalu)
  • u části pacientů vzniká iniciálně bezvědomí, zástava dýchání a ev. i záhy smrt
  • klinické škály -  Hunt-Hess score  ,  WFNS SAH scale
 
Přítomnost níže uvedených dg v anamnéze nevylučuje aktuální ataku SAK! Mylná dg. zvyšuje riziko fatálního rebleedingu a zhoršuje dlouhodobou prognózu
  • meningitis, meningoencefalitis
  • CC syndrom (kromě anteflexe omezeny i rotace a úklony)
  • migréna či jiné prim bolesti hlavy (benigní koitální bolest hlavy, thunderclap headache apod)
    • opakované ataky v anamnéze (při první atace vždy nutno vyloučit SAK)
    • prim. bolesti většinou trvají max. několik hodin
    • dobrá reakce na analgetika
 
 ►  aseptická meningitida
 ►  intracerebrální zakrvácení
 ►  recidiva SAK
 ►  cerebrální ischemie
 ►  vazospazmus
 ►  intrakraniální traumatické změny
 ►  útlakové příznaky aneuryzmatu
 ►  akutní obstrukční hydrocefalus
 ►  hyporesorbční hydrocefalus
 ►  epi paroxysmy
 
Aseptická meningitida
  • reakce mening na volnou krev, překrvení mening, v likvoru zvýšení polynukleárů a později lymfocytů
  • klinicky výrazná bolest hlavy, mening. syndrom
  • jizvení a srůsty mening mohou vést i k hyporesorbčnímu hydrocefalu (viz níže), který nutno při progresi cefaley vyloučit
  • symptomaticky bývá při selhání běžné analgetické medikace dobrý efekt kortikoidů (např. Solumedrol 250-500mg /d po dobu několika dní)
 
Intracerebrální krvácení
  • u 20-40% pacientů se SAK, býva častější u AV malformací než u aneuryzmat
  • klinicky je patrný ložiskový neurologický nález
  • při krvácení z ACM bývá krvácení v oblasti T ev až F laloku, někdy nacházíme kolekci krve v Sylvijské rýze
  • aneuryzmata na a.communicans anterior (ACA) vedou k zakrvácení do frontálních laloků, někdy vzniká rozsáhlý interhemisferální hematom
  • může dojít i k provalení do komor se vznikem hemocefalu
  
 
Recidiva SAK (rebleeding)
  • rebleeding je významnou příčinou předoperačního zhoršení klinického stavu či úmrtí (až 50% mortalita)
    • u 20-30 % pacientů v prvních 30 dnech (4% v prvních 12-24 hodinách) od vzniku SAK, z toho ~ 70% recidiv proběhne do 5 dnů po první atace
  • je důvodem urgentního diagnostického a operačního postupu při zjištění SAKu
  • klinicky se projeví jako zhoršení bolestí hlavy či neurologického nálezu, častá je porucha vědomí 
  • diagnosu potvrdí CT mozku
Cerebrální ischemie
         
Příčiny:
  • vazospazmus (DID - Delayed Ischemic Deficit) - viz níže
  • distální embolizace z aneuryzmálního vaku  
    • hlavně u větší aneuryzmat
    • mikroembolické signály (MES) lze detekovat pomocí TCD/TCCD
  • propagace rostoucího intraaneuryzmatického trombu do lumen cévy
Vazospazmus
  • významná příčina ložiskového nebo globálního neurologického deficitu po SAK
  • jsou způsobeny změnami ve stěnách tepen s účastí cytokinů, zánětlivé odpovědi, produkce volných radikálů a dalších změn
  • objevují se již 3.-4. den, maximum výskytu 5.- 9.den, mohou přetrvávat až 3-4 týdny
  • výskyt až u 70% pacientů se SAK, cca 1/2 je symptomatická - DID
  • nejčastěji postihují tepnu s prasklým aneuryzmatem
  • pro vznik spazmů jsou rizikoví pacienti:
    • nižších věkových skupin
    • s větším množstvím krve v SA prostoru (viz Fisher grade)
    • s horším výchozím klinickým stavem (vyšší Hunt-Hess score)
    • s pozdě nasazenou léčbou
  Rozdělení vazopazmů
  •  dle rozsahu a lokalizace
    •  difúsní
    •  segmentální
  • dle vztahu ke klinické symptomatologii
    • symptomatické
    • asymptomatické
  • dle času nástupu od vzniku SAK
    • včasné
    • pozdní
  Klinický obraz
  • zhoršení bolestí hlavy, ztuhlost šíje
  • zmatenost, desorientace, nová ložisková symptomatologie
  • vzestup teploty
  Diagnostika
  • CT mozku + CT angiografie ev. CT perfúze
    • nativ k vyloučení krvácení, obstrukčního hydrocefalu či progrese edému
    • CT perfúze umožňuje zhodnotit riziko DID ⇒  v teritoriu spazmem postižené tepny dochází k prodloužení tranzitního času (TTP, MTT) a v těžším případě i k poklesu regionální perfúze (CBF) ev. i objemu krve (CBV) → klasický obraz ischemického postižení  → princip CT perfúze zde
  • MRA + MR perfúze 
  • DSA 
  • k monitorování spasmů se standardně užívá transkraniální doppler - TCD/TCCD (nárůst rychlosti o > 50cm/s/24 hod či o 25% (viz TCCD diagnostika vazospazmů)
  Terapie  více
Intrakraniální traumatické změny
  • kontuzní a kontuzně-hemoragická ložiska, subdurální a epidurální hematom
  • někdy je těžké zhodnotit, zda jde o traumatický SAK, anebo spontánní SAK s následným traumatem hlavy
Útlakové příznaky aneuryzmatu

Mají topickou hodnotu, mezi nejběžnější lokalizace manifestující se ložiskovou symptomatologií řadíme:

  • communicans posterior a zřídka top basilaris – léze n.oculomotorius
  • a.ophtalmica – kompresivní optická neuropatie
  • a.ophtalmica, a.communicans anterior, top basilaris – chiasmatické syndromy
  • intrakavernosní a supraklinoidní aneuryzmata – faciální algické syndromy z tlaku na 2. nebo 3. větev n.V
  • intraselární anuryzmata – endokrinní poruchy, poruchy zorného pole

→  viz zde

Akutní obstrukční hydrocefalus
  • akutní dilatace postranních komorna CT  
  • časná komplikace SAK (< 72h)
  • incidence 15-27%
  • příčinou bývá zakrvácení do komorového systému s následným blokem likvorové pasáže
  • je tříkomorový, bývá zodpovědný za zhoršení klinického stavu pacienta – hlavně poruchy vědomí v prvních dnech po vzniku SAK
  • indikována zevní komorová drenáž (EDV)
 
 Hyporesorbční hydrocefalus
  • vzniká při masivnějších SAK, při nichž vis­kozní směs krve s krevními elementy a moku nedostatečně přechází do ve­nózního řečiště a zvětšuje se objem likvorového ompartmentu
  • na CT je rozšířen komorový systém a bývají známky transependymálního přestupu likvoru
  • tento typ hydrocefalu se málokdy těžce dekompenzuje, ale snižuje CPP a spolu s vazospazmy zvětšuje rozsah ischemic­kých ložisek
  • nejde o úplnou blokádu pasáže jako u obstrukčního hydrocefalu, ale o nutnost většího přepouštěcího tlaku, tedy likvoro-venózního gradientu, aby se viskóznější mok dostal mimo likvorový kompartment
  • v některých případech může být hyporesorpce trvalá a je třeba zavést ventrikuloperitoneální shunt.
   Klinický obraz
  • akcentace bolestí hlavy
  • nauzea / zvracení
  • kvalitativní poruchy vědomí

   Diagnostika

  • CT mozku  
  • TCCD s nárůstem periferní rezistence (PI, RI)
  • verifikací je zlepšení stavu po odlehčovací LP
    • u velkých SAKů je LP často nutná obden
    • ev. lumbální likvorová drenáž ponechaná několik dní (nejvýše 10-12)
Epileptické záchvaty akutní symptomtické záchvaty zde
  • parciální i generalizované záchvaty
  • rizikovými faktory: aneuryzmata na ACM, IC krvácení, infarkty a anamnéza hypertenze
 
 Kardiální  komplikace
  • sympatická odpověd na SAK vede k neurokardiogenní reakci (až ve 20%), riziko je vyšší u těžšího SAK
    • srdeční arytmie
      • fibrilace či flutter síní
      • SV tachykardie
    • inverze T vlny, elevace či deprese ST segmentu (46%)
      • imitace IM i skutečný IM
    • porucha kinetiky srdeční stěny 
  • nutná kardiologická monitorace:
    • EKG
    • kontroly kardioenzymů a troponinu
    • ev. ECHO srdce (hypokinesa fokální či globální)
  • včas nasadit BB
Plicní komplikace
  • ARDS
  • neurogenní / kardiogenní plicní edém
  • plicní embolie
 Hyponatrémie  více
  • přítomna až ve 40%
  • většinou na podkladě Cerebral Salt Wasting Syndrome (CSWS) v důsledku excesivní natriurezy s následnou dehydratací v důsledku zvýšení hladiny atriálního nebo cerebrálního natriuretického peptidu (ANP)
Další poruchy vnitřního hospodářství
  • hypernatrémie
  • hypomagneziémie
  • hypokalémie
  • diabetes insipidus (DI)
  • hyperglykémie
  • febrilie
  • anémie (zhoršuje výsledný klinický stav)
TOPlist