Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

http://www.medscape.com/viewarticle/776906

PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP / RIZIKOVÉ FAKTORY / KARDIÁLNÍ ONEMOCNĚNÍ
Foramen ovale patens
Vloženo 05.01.2013, aktualizováno 06.02.2017
 
 
  • před porodem je síňová přepážka tvořena dvěma navzájem nesrostlými listy. Po porodu dochází k vzestupu tlaku v levé síni a uzavření obou listů přitlačením a jejich srůstem
  • u 1/3 lidí listy nesrostou a přetrvává různě velký otvor zvaný patent foramen ovale (PFO)
     
  • PFO způsobuje pravolevý zkrat - krev může proudit z pravé síně přímo do levé, přičemž obejde plicní řečiště (bypass). S krví mohou obejít plicní řečiště i různé částice v krvi obsažené
    • drobné krevní sraženiny uvolněné např. ze žil dolních končetin a pánve
    • plynové bubliny, které se v krvi vytváří např. při dekompresi u potápěčů
    • ev. některé hormony (serotonin u migrény s aurou?)
  • samotné PFO nezpůsobuje hemodynamické obtíže
  • PFO je jen jednou z možných příčin P-L zkratu:
    • kardiální (90%)  - foramen ovale patens (PFO), atriální defekt septa
    • extrakardiální (10%) - většinou plicní AV zkraty (viz zde)
  • extra- a intrakardiální zkraty se mohou kombinovat
 
  • PFO se nachází u asi 25% běžné populace, u pacientů s kryptogenní iCMP  je  záchyt PFO vyšší -  až 46%
  • někdy bývá jeho nález sdružen s výskytem hypermobilní mezisíňové přepážky tzv. atriálním septálním aneurysmatem (ASA)  
  • přítomnost samotného PFO není považováno v současnosti za  nezávislý rizikový faktor
    pro vznik první  iCMP
  • vyšší riziko je u kombinace PFO + ASA (roční absolutní riziko 3.8% vs. 1%) u pacientů < 55 let
  • mechanismus vzniku CMP
    • paradoxní embolizace z periferních žil
    • embolizace trombu vytvořeného v kanále PFO
  • u kryptogenní iktů  je kauzalita PFO pravděpodobná za předpokladu současné trombózy ve venózním řečišti nebo ev. přímo v kanále PFO, v ostatních případech je nejistá
  • faktory ovlivňující riziko paradoxní embolizace:
    • charakteristiky PFO a ASA (velikost, exkurzibilita, tvar)
    • další anatomické variace pravé síně (Eustachova chlopeň, Chiariho síť)
    • hemodynamickýé poměry (různé příčiny zvýšení tlaku v pravé síni – plicní hypertenze, chlopenní vady)
 
 1. Diagnostika PFO
Transezofageální echokardiografie (TEE)
  • zlatý standard, 2D nebo 3D + bubble test
  • senzitivita a specifita se pohybuje mezi 90–95 %
  • informace o  tvaru a velikosti PFO i přidružených patologiích (ASA, trombus v oušku apod)
  • nevýhodou je invazivita vyšetření, někteří pacienti netolerují
  • menší senzitivita na malá PFO
TEE vlevo nativně, vpravo pozitivní bubble test s průnikem bublin do levé síně přes PFO

TCD/TCCD bubble test více zde

  • neinvazivní, screeningová metoda
  • detekce všech pravolevých zkratů (kardiálních i extrakradiálních)
  • senzitivita a specifita TCD i TCCD se pohybuje většinou přes 90 %

TCCD bubble test - různá závažnost pravolevéhom zkratu - od izolovaného HIT po "sprchu"
 
MR/CT srdce
  • u pacientů, kteří nejsou schopni TEE podstoupit
  • přináší informace i o případných trombech a dalších patologiích
  • může sloužit i ke sledování po případné okluzi PFO 
 
 2. Doplňková vyšetření

 SONO žil DKK/ MR venografie pánevních žil a žil DKK

  • detekce případného zdroje embolů 
D-dimery
  • norma 0.068-0.494 mg/l
  • normální hladina (<0,5 mg/l)  činí dg. trombózy málo pravděpodobnou, ale nevylučuje ji 100%
  • častá je falešná pozitivita
 
 
AHA/ASA  Guidelines 2014
           Prevention of Stroke in Patients With Stroke and TIA
  • u pacientů s PFO, kteří prodělali CMP či TIA je doporučena antiagregační terapie (I/B)
  • nejsou důkazy, že by antikoagulace byla stejně účinná či účinnější než antiagregace (IIb/B)
  • u pacientů s CMP/TIA, kteří mají současně PFO a venózní zdroj embolizace může být indikována antikoagulační terapie (I/A)
    • pokud je antikoagulace kontraindikována, lze zvážit zavedení filtru do vena cava inferior (IIa/C)
    • zvažován může být i perkutánní uzávěr PFO (IIb/C)
  • u pacientů bez žilního zdroje současná data přínos okluze PFO nepodporují (III/A)
 
1. Primární prevence
  • léčba není indikována
2. Sekundární prevence
2.1 Konzervativní postup
  • základem je antiagregační terapie (studie PICSS , CLOSURE)
  • antikoagulace
    • jen pokud je jiná indikace (např. při současné  DVT)
    • ev. vzácně při selhání antiagregace (AAN 2016)
    • data s NOAK nejsou k dispozici
2.2. Intervenční postupy
  • různé typy okludérů (např. Amplatzer  , Starflex  )
    • Amplatzer byl schválen FDA na podzim 2016 na základě 10 letých dat ze studie RESPECT
  • zavádí se perkutánně přes femorální žílu do pravé síně a přes PFO do síně levé, kde se začíná s jeho ukotvením
 
Průběh okluze PFO Amplatzerovým okluderem
 
  • dle AHA/ASA guidelines z r.2014 je indikace okluze ke zvážení pouze v případě prokázaného zdroje embolizace 
    • ve starších AHA/ASA guidelines byla okluze PFO akceptovatelná  u pacientů s recidivujícím kryptogenním mozkovým infarktem způsobeným nejspíše paradoxní embolizací přes PFO, kde selhala medikamentózní terapie
  • dle dop. AAN z r. 2016 není paušální indikace k okluzi (LEVEL R), ekfektivita procedury ve smyslu redukce recidivy CMP nebyla prokázána a samotná okluze přináší i rizika. Navíc je problém prokázat kauzální souvislost PFO s CMP. Vzácně lze okluzi indikovat při rekurentním iktu, který vznikl navzdory adekvátní medikaci (AAN 2016, LEVEL C)
     
  • obecně lze případný benefit okluze PFO očekávat pouze u skupiny pacientů s vysokou pravděpodobností paradoxní embolizace (viz tabulka a výsledky studie RESPECT)
Kritéria podporující indikaci perkutánní okluze PFO
  • kryptogenní iCMP
  • věk < 55
  • velké PFO s větším počtem HITS (stupeň III a IV) při TCD/TCCD bubble testu (ideálně nativně)
  • přítomnost ASA na TEE
  • průkaz ischemie na CT/MR (nejlépe vícečetné, v různých povodích) 
  • asociace příhody s Valsalvovým manévrem
  • recidivující žilní trombózy v anamnéze, žilní trombóza předcházející iCMP, ev. průkaz trombu v PFO kanále
  • trombofilie?
 
 
  • randomizované studie CLOSURE (2012) a PC Trial (2013) neprokázaly benefit okluze oproti konzervativní terapii u pacientů s kryptogenní iCMP
    • CLOSURE (okluder Starflex) - primární outcome (Intention To Treat) /2 roky 5,5% (STARFlex) vs. 6,8% (pouze medikace) (p= 0,37)
      • při hodnocení výsledků studie CLOSURE je třeba brát v potaz indikační kritéria ⇒ pouze 37% pacientů mělo přidružené ASA, 55% významný zkrat na TEE bubble testu, 33% pacientů mělo hypertenzi a  44% hyperlipidémii 
    • studie PC Trial (Amplatzerův okluder) - primární endpoint (smrt, iCMP/TIA, embolizace) 7/204 (3.4%) u pacientů s okluzí vs 11/210 (5.2%) při medikaci, trvání ~ 4 roky (p=0.34)
  • negativně  vyšly i metanalýzy  [Katsanos,2014]   [Wolfrum, 2013]
  • naopak studie RESPECT (2013) v as-treated analýze prokázala statisticky významný benefit okluze PFO Amplatzerovým okludérem, v ITT analýze vyšla studie negativní
    • nejvíce profitovali pacienti s aneuryzmatem septa a velkými zkraty
    • v této studii bylo nízké riziko periprocedurálních komplikací
    • studie prokázala efekt i v ITT (Intention To Treat) analýze po 10 letech trvání  [Brauser, 2015]
       
  • aktuálně probíhá studie REDUCE
  • studie RESPECT ESUS  (ASA vs. dabigatran) -  zařazováni jsou i pacienti s PFO
 
  • epidemiologická asociace - opakovaně referován vyšší výskyt PFO u pacientů trpících migrénou s aurou ve srovnání s migreniky bez aury či pacienty bez tohoto onemocnění (48% vs. 23% resp. 20%)
  • kauzální asociace je nejasná
  • některé nerandomizované studie referovaly při retrospektivním sledování redukci výskytu migrény s aurou i bez aury po okluzi PFO z jiné indikace
  • randomizovaná studie MIST  z r.2006 tento preventivní efekt neprokázala
    • okludér STARFIX
    • primární outcome: regrese migrény u 3 ze 74 (okluze) vs. 3 ze 74 (kontrola)
    • významně snížen počet dní bez migrenózního záchvatu
    • signifikantní komplikace (SAE) byly u 16 ze 74 pacientů
  • probíhá studie PREMIUM (Amplatzerův okludér)
 
  • PFO je významným rizikovým faktorem dekompresní  příhody (DCS)
    • formy DCS: kožní, neurologické, kloubní
    • PFO výrazně zvyšuje riziko neurologické DCS - potapěči s neurologickými příznaky DCS měli významně častěji přítomnost PFO a dle studií mají asi 5x větší riziko DCS než potapěči bez PFO
  • plynové bubliny vznikající v krvi potápěčů při vynořování (dekompresi) obcházejí za přítomnosti PFO plicní oběh (kde by se rozpustily) a směřují přímo do LS a odtud mj. i do mozkové cirkulace
  • množství plynových bublin, které se při dekompresi v krvi potápěčů vytváří závisí na mnoha individuálních faktorech
    • hloubka ponoru - při  hlubších ponorech se i přes provádění obligátních dekompresních zastávek při vynořování vytváří v krvi statisticky významně více plynových bublin
    • opakované ponory
    • chybné (rychlé) vynoření (⇒ více bublin)
  • parametry PFO zvyšující riziko DCS:
    • větší  PFO
    • četné HITS a jejich nativní výskyt při TCD bubble testu
  • vyvolávajícím impulsem pro rozvoj DCS po vynoření může být zvýšení nitrobřišního a nitrohrudního tlaku (např. při defekaci)
    • bubliny přetrvávají v oběhu až 2 hodiny po vynoření a tedy DCS  se nemusí rozvinout jen bezprostředně po vynoření
  • drobné či nezávažné symptomy DN jsou často potápěči ignorovány či přehlíženy, nicméně studie s MR mozku ukazují možnost zvýšeného výskytu drobných lézí bílé hmoty mozku u  potapěčů s PFO, kteří dokonce nikdy neměli příznaky dekompresní nemoci. Hromadění těchto drobných mozkových lézí při opakovaných mikroembolizacích se může projevit až po mnoha letech zhoršením některých mozkových funkcí ( např. příznaky parkinsonismu či  poruch paměti s možnou progresí do demence aj.)   [Price, 1997]
Prevence DCS u potapěčů s PFO

Čím méně bublin potapěč „produkuje“, tím menší je pravděpodobnost vzniku DCS zaviněnou mechanismem paradoxní embolizace přes PFO.

Potapěčům, u nichž byl detekován pravolevý zkrat resp. PFO, se doporučuje:

  • zamezit Jo-Jo ponorům
  • přísný dekompresní režim, zařadit do ponoru dodatečných 5 minut bezpečnostní zastávky ve 3 nebo v 6 metrech
  • zamezit kašlání, násilnému vyrovnávání tlaku v uších během ponoru a nejméně 2 hodiny po něm
  • po ponoru nenosit těžká břemena
  • při stolici po ponoru příliš netlačit
  • po ponoru se vyvarovat tlakům na břicho nebo na hrudní koš
  • podle průzkumů DAN Europe připadá vznik DCS ve sportovním potápění  1x na 42.000 ponorů při hloubkách <  30 metrů a 1x na 7.000 ponorů > 30 metrůdoporučuje se tedy potápění do hloubky < 30m
Indikace k okluzi PFO u potapěčů
  • indikace jsou nejasné, pomocným kritériem může být nález němých lézí na MR
  • nejspíše profesionální potapěč s významným PFO (na TCCD nativní, četné  HITS)  s ev.  anamnézou závažné DCS či nálezem ischemií na MR
TOPlist