PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP / RIZIKOVÉ FAKTORY
Diabetes mellitus
Aktualizace 14.8.2013
 
 
AHA/ASA Guidelines 2014 - Sekundární prevence iCMP a TIA
  • pacienti s TIA/iCMP by měli být testováni na přítomnost DM (stanovení lačné glykémie, hladiny HbA1c nebo pomocí oGTT)  (IIa/C)
  • výběr testu i timing záleží na indikujícím lékaři, je třeba vyloučit vliv interkurentního onemocnění
  • HbA1c se zdá být v akutním stadiu přesnější dg. metodou než ostatní metody
 
  • DM je syndrom charakterizovaný neschopností organizmu zpracovávat glukózu a udržovat její hladinu ve fyziologických mezích v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu.
  • DM akceleruje rozvoj aterosklerózy a potencuje i rozvoj mikroangiopatie, zvýšené riziko trombotických příhod souvisí i s průvodní dyslipidemií, endoteliálni dysfunkcí, hyperreaktivitou destiček a porušením fibrinolytické rovnováhy
  • zvyšuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu a je nezávislým rizikovým faktorem CMP
    • riziko CMP je 1,8- 6x vyšší ve srovnání s nediabetickou populací a riziko vzrůstá se špatnou kompenzací
    • vyšší riziko je v populaci 20-65 let (5-14x vyšší) [Khoury, 2013]
    • pacienti s DM mají v případě CMP horší prognózu (3x vyšší mortalita) i 2x vyšší riziko recidivy
  • DM se často vyskytuje v rámci metabolického syndromu X
    • hyperglykémie (DM nebo porucha oGTT), inzulínová rezistence
    • dyslipidemie (u DM typicky TG a LDL)
    • hypertenze
    • obezita abdominální (muži ≥ 102 cm, ženy  ≥ 88cm)
  • riziko kardiovaskulárních onemocnění (KVO) se zvyšuje v přítomnosti dalších rizikových faktorů (hypertenze, kouření apod)
  • v prevenci iCMP je zásadní kontrola rizikových faktorů, které provázejí metabolický syndrom při DM 2.typu
 
DM 1.typu (insulin-dependentní, 8-15% diabetiků)
  • neléčený DM 1.typu bývá spojena s ketoacidózou
  • nejčastěji se vyskytuje u mládeže, ale občas i u dospělých, zvláště u neobézních lidí
  • katabolická porucha způsobená úplným defektem sekrece inzulinu
  • je nutno podávat exogenní inzulin
DM 2.typu (inzulin-nondependentní)
  • převážně u dospělých
  • endogenního inzulinu je takové množství, aby nedocházelo ke ketoacidóze, ale hladiny jsou často buď subnormální nebo relativně nepřiměřené, vzhledem k malé citlivosti tkání (tzv. periferní tkáňová inzulinoresistence)
  • na rezistenci se může podílet obezita
  • když při pokusu o úpravu hyperglykémie selhává léčba samotnou dietou jsou předepisována perorální antidiabetika ev. při jejich nedostatečném efektu inzulin
 
 
 Diabetes mellitus
  • glykémie nalačno (Fasting Plasma Glucose)  ≥  7 mmol/l  (lačnění > 8 hodin)
  • glykémie postprandiálně  ≥  11.1 mmol/l
  • oGTT /2h  ≥  11.1 mmol/l
  • glykovaný hemoglobin (HbA1c)  ≥ 42 mmol/mol
 Hraniční glykémie nalačno (IFG - Impaired Fasting Glucose)
  • glykémie nalačno ≥ 5.6 a < 7.0 mmol/l
 Hraniční glykémie nalačno (IGT - Porucha glukózové tolerance)
  • oGTT /2h ≥  7.8 a < 11.1  mmol/l
Nutno potvrdit opakovaným měřením !
 
 
 
→ terapie akutní  hyper- a hypoglykémie
→ protokol kontinuální inzulinoterapie
 
Hlavní příčiny pozdních komplikací u DM
 ► hyperglykémie
 ► hypertenze
 ► hyperlipidémie
 
 Hlavní cíle dlouhodobé léčby diabetu

 ► dosáhnout dlouhodobě normoglykémie nebo se k ní přiblížit
      intenzivní léčba chronické hyperglykemie u diabetiků snižuje riziko rozvoje mikrovaskulárních komplikací, nebyl
      ale prokázán vliv na rozvoj makroangiopatie

 ► pečlivá kompenzace přidružených rizikových faktorů a onemocnění u DM 2.typu

  • TK < 130/80  (monoterapie či kombinace)
    • vždy ACEI nebo sartan - prevence a léčba DM nefropatie, u nediabetiků snižují riziko rozvoje DM
  • korekce dyslipidémie
    • při převažující hypercholesterolémii statiny
    • při hypertriacylglycerolémii fibráty
    • často je nutná kombinace statinů a fibrátů
  • léčba obezity - u diabetiků s BMI > 30,0 kg/m2 mohou být indikovány: sibutramin nebo inhibitory lipázy (orlistat) ve spojení s režimovými opatřeními (dietou a fyzickou aktivitou) a další kombinovanou farmakoterapií.
  • léčba i prevence diabetické nefropatie (ACEI, sartany)
 
  • základem léčby jsou nefarmakologická opatření
  • farmakologická léčba je odlišná u diabetu 1. a 2. typu
    • DM  1. typu vyžaduje od počátku léčbu inzulinem
    • léčba DM 2. typu začíná ihned terapií metforminem spolu s režimovými opatřeními, nedaří-li se kombinací perorálních antidiabetik ani všemi opatřeními dosáhnout požadované kompenzace diabetu, je třeba rozhodnout o vhodné léčbě inzulinem.
Standard léčby DM 1.typu
Standard léčby DM 2.typu
 
 1. Nefarmakologická opatření
  • dieta
    • diety diabetické s obsahem 175 g, 200 g či 225 g sacharidů nebo diety redukční
    • omezení příjmu živočišných tuků, omezení příjmu druhotně zpracovaného masa (uzeniny, paštiky,mleté maso, fastfood) a příjmu džusů
    • zvýšení příjmu rostlinných tuků, ořechů, vlákniny, kávy a ryb
  • fyzická aktivita s ohledem na věk, typ diabetu, hmotnost pacienta a přítomnost přidružených komplikací
    • např. denně aspoň 30 minut chůze
  • redukce hmotnosti alespoň o 5–10%

Standard dietní léčby u pacientů s DM

 2. Inzulinoterapie
  • základní typy a délka účinku inzulinových přípravků: Jsou 3 základní typy inzulinů :
    • krátkodobě účinné, s rychlým nástupem účinku
    • intermediární, střednědobě účinné
    • dlouhodobě účinné.
 3. Perorální antidiabetika
  • terapii zahajovat terapii co nejnižšími dávkami
  • při nedostatečném efektu se dávka zvyšuje, ale nepoužívá se dávka maximální, raději se přechází na kombinaci antidiabetik
  • lékem 1.volby jsou metforminy (nižší mortalita oproti derivátům sulfonylurey) [EASD, 2013]
    • vyšší mortalitu má i kombinace derivátu su + metformin oproti kombinaci metformin+gliptin

3.1 Biguanidy (bg)
       
metformin
GLUCOPHAGE, SIOFOR, METFORMIN, NORMAGLYC

  • na rozdíl od derivátů sulfonylurey nestimulují biguanidy sekreci inzulinu, ovlivňují zejména jaterní inzulino-rezistenci, méně periferní inzulinorezistenci, stimulují glykolýzu a zvýšené vychytávání glukózy v kosterním svalu, inhibují glukoneogenezi
  • snižují hyperglykémii, nevyvolávají hypoglykémii
  • na rozdíl od SM a inzulínu mají biguanidy anorektický účinek
  • u diabetiků 2. typu je vhodné zahájit monoterapii metforminem v nejnižší dávce podané jednou až dvakrát denně
  • chronická udržovací dávka obvykle nepřekračuje 1700–2000 mg denně
  • pokud při monoterapii metforminem není dosaženo uspokojivé kompenzace, je vhodné jej kombinovat s antidiabetikem jiné skupiny, zpočátku opět v co nejnižší dávce
    • existují i fixní kombinace su+bg (glibenclamid a metformin)
  • metformin je kontraindikován při renální insuficienci (kreatinin >130 umol/l), srdečním selhání, dehydrataci a hypoxických či šokových stavech
  • nejčastější NÚ: nauzea, zvracení, průjem, nejzávažnějším je laktátová acidóza (~3 případy/100000/rok, mortalita 60%)
    • CAVE při aplikaci kontrastní látky u pacientů užívajících metformin → více zde
3.2 Sulfonylureové deriváty (su)
       su deriváty II. generace
       glimepirid (AMARYL, GLYMEPIRID, OLTAR)
       gliklazid (DIAPREL MR, GLYCLADA, GLICLAZID MYLAN)
       gliquidon (GLURENORM)
       glipizid (MINIDIAB)
       glibenclamid
(GLUCOBENE)
  • mechanizmus účinku:
    • zvýšení sekrece inzulinu z B buněk pankreatu
    • snížení sérové koncentrace glukagonu
    • zvýšení vazby inzulínu na tkáňové receptory
  • přidávají se do kombinace k metforminu, pokud s ním není dosaženo požadovaného efektu
  •  v praxi se používají preparáty druhé generace lišící se vzájemně rychlostí nástupu účinku, dobou trvání hypoglykémizujícího efektu, způsobem eliminace a vedlejšími účinky.
  • podávát v nejmenších možných dávkách 1–2× denně
  • hlavním rizikem léčby je hypoglykémie, přírůstek hmotnosti (méně u glimepiridu, nejsilněji u glibenclamidu).
 
3.3 Gliptiny - inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4)
  Vildagliptin (GALVUS 50mg tbl.)
  Saxagliptin (ONGLYZA 5mg tbl.)
  • hlavním hormonem inkretinového systému je glukagonu podobný peptid (GLP-1)
  • snižuje glykémii, zvyšuje sekreci inzulínu, snižuje apoptózu B-buněk, snižuje chuť k jídlu a zpomaluje vyprazdňování žaludku. Snižuje také sekreci glukagonu
  • je rychle štěpen enzymem dipeptidylpeptidázou 4 (DPP-4) a její zablokování gliptiny vede ke zvýšení endogenně produkovaného GLP-1
  • malé riziko hypoglykémie, málo než. účinků, výhově neutrální
 
Cílové hodnoty terapie metabolického syndromu (vynikající)
 Glykémie žilní nalačno (8hodin)
  • ukazatel vývoje glykémie v průběhu noci a ráno
  • prediktor kardiovaskulárních komplikací

6 mmol/l

 Glykémie 1-2 hod. po jídle
  • nezávislý rizikový faktor postižení srdce a velkých cév
  7,5 mmol/l

 HbA1c

  • ukazatel dlouhodobé kompenzace DM-tzv. „ dlouhý cukr“
  • čím více cukru v krvi, tím více se ho naváže na hemoglobin, tím vyšší riziko pozdních komplikací (cévních, nervových). 
  • vyjadřuje průměrnou glykémii v období až 3 měsíců před odběrem (životnost ery)
  • dříve HbA1c vyjadřován v %, nyní v mmol HbA1c/mol Hb
    • hodnota HbA1c v mmol/mol odpovídá desetinásobku původní hodnoty v % - např. původně HbA1c 5,5% - nyní je to 55 mmol/mol
  • diabetiky s nízkým rizikem hypoglykémie vést k těsnější kompenzaci (Hba1c do 4,5 %), kdežto diabetiky Hba1c  udržovat mezi 5,3–6,0 %

norma nediabetik
< 42
mmol/mol

diabetik
43-53
mmol/mol

 Krevní tlak  < 130/80 mmHg

 Lipidy

  • cholesterol celk
  • LDL
  • HDL
  • TG

    u pacientů s manifestním KVO jsou limity přísnější → viz zde

< 4,5
< 2,5
> 1
< 1,7

 Body mass index 19-25
 Obvod pasu (muži / ženy) <80 / <94 cm

Nález hraničních nebo mírně abnormálních hodnot vztahujících se k funkci ledvin (viz níže) má vést k intenzivnější léčbě diabetu a arteriální hypertenze tak, aby bylo dosaženo co nejlepších hodnot kompenzace.

  • mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu (m 115–133, Ž 107–124 µmol/l)
  • nízká glomerulární filtrace (< 60 ml/min/1,73m2, ≤ 1,0 ml/s/1,73 m2)
  • mikroalbuminurie (30–300 mg/24 h) nebo poměr albumin/kreatinin m 2,5–30, Ž 3,0–30 g/mol kreat.)
  • proteinurie > 300mg/24h
Dle doporučení diabetologické společnosti
 
Péči o nekomplikované diabetiky 2. typu zajišťuje PL pro dospělé, internista nebo diabetolog. Péči o všechny diabetiky 1. typu a komplikované diabetiky 2. typu má provádět diabetolog ve spolupráci s neurologickou, oční, kardiologickou a angiochirurgickou ambulancí.
  • každá kontrola
    • glykémie
    • krevní tlak
    • hmotnost / BMI
    • inspekce dolních končetin
  • á 3 měsíce
    • HbA1c do kompenzace DM, dále 1x za 6 měsíců
  • á 6 měsíců
    • sérové lipidy 1x za 6 měsíců při léčbě, 1x za 2 roky při normálních hodnotách
    • moč bakteriologicky
  • á 1 rok
    • moč chem+sed
    • Na,K,Cl, kreatinin, kys.močová
    • mikroalbuminurie/proteinurie
    • oční vyšetření
    • interní vyšetření prováděné dispenzarizujícím lékařem zaměřené na postižení velkých cév a známky ischemické choroby srdeční, dolních končetin a CNS (cílená anamnéza a objektivní vyšetření včetně poslechu krkavic, stehenních tepen a palpace periferních tepen).
    • EKG
    • orientační neurologické vyšetření
 
TOPlist