OBECNÉ POSTUPY
Výživa v neurointenzivní péči

 
 
  • nutriční podpora je velmi důležitou součástí léčby
  • většina nemocných, vyžadujících neurointenzivní péči má zvýšené požadavky na energii
  • malnutrice ztěžuje odvykání od ventilátoru, vede k úbytku svalové hmoty, oslabuje srdeční funkce, zpomaluje hojení ran a zvyšuje výskyt septických komplikací
  • poruchy nutrice:
    • malnutrice = hladovění
    • marasmus = podvýživa, chybení všech složek výživy
    • kwashiorkor = chybení bílkovin ve výživě
 
  • umělá výživa je indikována u pacientů, kteří nejsou schopni přijímat dostatečné množství potravy a tekutin ústy, nebo kteří trpí malnutricí
    • neurologická, neurochirurgická a psychiatrická onemocnění s neschopností přjímat p.o. → testování dysfagie
    • onemocnění GIT, jaterní nebo renální selhávání s projevy katabolizmu a podvýživy
    • polytraumata, popáleniny, sepse
    • respirační a kardiální insuficience
       
  • cíle umělé výživy
    • udržení celkové tělesné hmoty (prevence malnutrice)
    • náprava preexistující malnutrice
    • prevence a korekce deficitu specifických složek výživy / např. minerálů, stopových prvků, vitamínů atd./
Základní složky výživy
cukry - zdroj energie
  • u kriticky nemocných až 4g/kg/den
  • optimální glykémie 6-8mmol/l
tuky - zdroj energie
  • u kriticky nemocných až 5g/kg/den
  • mají pokrývat < 60% energetické potřeby
minerály /elektrolyty a stopové prvky/
Na,K,Cl,Mg,Ca,Fe,F, I,Se,Zn,
bílkoviny - zdroj AMK, purinu
  • u kriticky nemocných 1.1-1.6 g/kg/den
vitamíny
voda
  • 25-35 ml/kg/24h resp. 1ml/kcal
  • korekce dle BT a CVT
 
  • zhodnocení stavu nutrice při přijetí (BMI)
  • zhodnotit schopnost příjmu per os
  • zhodnocení energetických nároků (s ohledem na diagnózu a komplikace - viz dále)
  • měření katabolismu 
    • hladiny celk. bílkoviny/S, albumin/S, prealbumin
    • hladiny AMK/S
    • dusíková bilance
      • N rovnováha = (příjem bílkovin (g/24h)/6.25) - (urea v moči (g/24h) +4)
      • ztráta 20g N/24h= ztráta 125 g proteinů=500mg svalové hmoty
    • nepřímá kalorimetrie
  • stanovení, jaký podíl cukru, tuku a bílkovin je k zabezpečení energetických potřeb  nutný, se děje na základě výpočtu, odhadu , vyhledání v tabulkách

   Výpočet bazální energetické potřeby (BMR)

Harris-Benedictova formule - klidová potřeba energie - basal metabolic rate (BMR) [kcal/den]
 
Muži: = 66,47 + 13,75 x hmotnost [kg] + 5 x výška [cm] - 6,67 x věk [roky]
Ženy: = 655,10 + 9,56 x hmotnost [kg] + 1,85 x výška [cm] - 4,68 x věk [roky]
 
Celková potřeba energie = BMR x A faktor x T faktor (kcal/den)
kJ = 4,18 * kcal
A faktor
(aktivita)
ležící pacient        1,2
mobilní pacient   1,3
T faktor
(trauma)
operační trauma
malé až středně těžké 1,0-1,1
těžké 1,1-1,2
infekce
lehká 1,0-1,2
střední 1,2-1,4
těžká 1,4-1,8
poranění
1,2-1,35
polytrauma
1,6
popálení
< 20%     1,0-1,5
20-40%   1,5-1,85
> 40%     1,85-1,95
   Enterální výživa
  • udržuje střevní integritu, brání strukturálním a funkčním změnám střevní mukózy, podporuje střevní motilitu a tím připravuje půdu pro orální výživu
  • podpora mikroflóry, redukuje translokaci bakterií ze střeva
  • metabolismus epiteliálních buněk je přímo stimulován kontaktem s výživou, zvyšuje se sekrece enterotopických gastrointestinálních hormonů (gastrin, enteroglukagon)
  • snižuje riziko infekčních komplikací, spojeným s parenterální výživou (50% septických komplikací ve srovnání s parenterální výživou)
  • nižší náklady
 
  • není možný příjem per os
  • intaktní GIT
  • ideální směs pro enterální výživu by měla být isoonkotická (300 mosm/l), obsahovat 1-1,5 kcal/ml (45-60% cukry, 20-35% lipidy, 15-20% proteiny).
    • byly vyvinuty speciální diety s nižším obsahem cukru pro redukci produkce CO2 při akutním respiračním selhání, s redukovaným obsahem proteinu nebo zvýšeným podílem větvených aminokyselin pro pacienty s akutním renálním nebo jaterním selhání
 
absolutní
relativní
náhlé příhody břišní
krvácení do GIT
profúzní zvracení, těžké průjmy
paralytický ileus
těsné stenózy trávicího ústrojí
těžká pankreatitis
GIT píštěle
ischemie GIT
 
 
  Sipping (Nutridrink, Diasip)
  • popíjení ochuceného nutričního přípravku
  • pro nemocné, kteří nemohou z různých příčin přijímat dostatečné množství normální stravy
  • většinou nutriční doplněk k běžné stravě
  • Nutridrink, Diasip, Resource protein drink
  Nasogastrická sonda  (NGS)

Postup při zavádění NGS

  • u pacientů při vědomí je nutná psychická příprava pacienta, sdělení důvodu zavedení sondy i stručný popis průběhu výkonu
  • odstranění zubní náhrady, poloha v polosedě
  • potření špičky sondy anestetickým gelem, pacienta během zavádění opakovaně vyzvat k polknutí
  • při pocitu nauzey přerušit zavádění, doporučit hluboké, klidné dýchání
  • NG sonda se může při zavádění stáčet v hrdle, nutná kontrola pozice v DÚ, ev. sondu v dutině prsty či Magillovými kleštěmi usměrnit
    • při zavedení sondy do dýchacích cest pacient trvale kašle a dusí se
  • po zavedení NGS do žaludku je nutné ověření správné pozice
    • insuflace vzduchu (10-20ml žanetou) do sondy - auskultačně je slyšet typický bublavý zvuk v epigastriu
    • aplikovat 10 ml FR a sledovat reakci pacienta
    • na závěr provést zkusmo aspiraci žal. obsahu
  • po aplikaci je nutná správná fixace sondy a pravidené kontroly její průchodnosti
  • pokud není strava podávána kontinuálně, pak musí být konec sondy mezi bolusy uzavřen
 
Nasojejunální/duodenální sonda (NJS, NDS), perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG)
  • NJ a ND sonda endoskopicky
  • PEG a PEJ chirurgicky či endoskopicky
  • první dny péče o ránu,  sterilní krytí, sledování okolí, sekrece
  • postupné zatěžování stravou od 2.-3 dne
 
  • podávání kontinuální (pumpou) nebo bolusové
    • u výživy do dudodenální a jejunální sodny pouze pumpou
  • kontinuální výživa bývá podávána po dobu 18-20 hodin a přerušena na 4-6 hodin, většinou v noci (0-6h)
  • počáteční dávka 20-30 ml/hod, denně zvyšovat o 30-40 ml/hod
  • gastrická výživa je nejobvyklejší, někdy bývá hůře tolerována vlivem gastroparézy. Je proto snaha podávat pouze subfyziologické množství (70% vypočtené energie), pokud není přítomna malnutrice a trvání EN nepřesáhne 2 týdny
  • enterální výživa do duodena nebo jejuna snižuje riziko aspirace
  • PEG indikován při předpokladu dlouhodobé EN (4-6 týdnů)
 
  • hyperglykémie, iontové dysbalance
  • aspirační pneumonie při atonii žaludku a zpomalené peristaltice
  • aplikace výživy mimo GIT (zejména do dýchacích cest) při malpozici NGS
  • aspirace při poruše vědomí
  • poranění sliznic při zavádění sondy, dekubity
  • bolesti břicha, nauzea, zvracení, průjem (obzvláště při rychlosti > 50 ml/hod
  • tolerance EN má být monitorována měřením žaludečního rezidua á 3 hodiny (max. 300 ml)
  • při intoleranci EN snížení objemu a rychlosti podání, event. dočasné vysazení
  • pokud je reziduum do 100ml, pak pokračujeme stejnou či vyšší rychlostí
  • pokud je residuum větší než 200 ml, rychlost infúze má být snížena na 50% na 4-6 hodin a postupně obnovena během 24-48 hodin.
  • pokud je při další kontrole opět 200ml, výživu do dalšího dne zastavíme
  • je vhodné aplikovat prokinetika např Degan (metoclopramid) 10mg/amp  i.v. á 8h a antiulceróza (Quamatel amp i.v. á 12h)
 

Mixovaná kuchyňská strava používána  minimálně, preferovány nutričně definované přípravky

  • přípravky polymerní (intaktní GIT) – Nutrison, Fresubin, Isosource
  • přípravky oligomerní (porucha resorbce GIT) – Peptisorb, Pepti2000
  • vyšší obsah vláknin (Nutrison multifibre)
  • nižší obsah cukru u DM (Diason low energy)
 NUTRISON STANDARD (1000ml/4200kJ/40g bílk)
 kont do NGS
85 ml/hod
2040/den
 NUTRISON STANDARD (1000ml/4200kJ/40g bílk)
 v bolusech do NGS
2000ml/d bolusově
 DIASON LOW ENERGY (1000ml/3150kJ/32g bílk) kontinuálně do NGS
85 ml/h
2040/den
 DIASON LOW ENERGY (1000ml/3150kJ/32g bílk) 
 v bolusech do NGS
2500ml/24h
 NUTRIDRINK compact (125 ml/1260 kJ/12g bílk)
 
 RESOURCE protein drink (200 ml/1060kJ/18.8 g bílk)
 
 

 

   Parenterální výživa
 
  •  do centrální žíly
  •  do periferní žíly (osmolarita roztoku < 800 mosm/l , např. Nutriflex peri)
 
   není protektivní účinek na GIT
   komplikace při kanylaci CŽ
   vyšší výskyt septických komplikací
   vyšší cena
 
  přesná kalkulace dávkování
  nejsou komplikace spojené s EN
 
 NUTRIFLEX peri 2000ml+40jj HMR+50 ml KCl 7.5% pumpou kont.
84 ml/h
 CLINIMIX 2000 ml+ 50 jj HMR+ 50 ml KCl 7.5%  kontinuálně i.v.
84 ml/h
 ALL IN ONE (EVA Parenteral Nutrition Container) 2000 ml i.v. kont.
84 ml/h
   
TOPlist