!!!!!   Při úpravě nutno zkopírovat do kapitoly o TK  

2.31-Hypertenze

OBECNÉ POSTUPY
Krevní tlak u akutních CMP

 
 
   Hypertenze
  • zvýšení TK je běžným korelátem akutních CMP
  • s výjimkou hy­pertenzní encefalopatie a hypertonického krvácení je vysoký TK důsled­kem, nikoliv příčinou akutní neurologické situace
  • příčina  hypertenze je multifaktoriální
    • autoregulace k zajištění CPP
    • stresová reakce na bolest a strach
    • tzv. Cushingova reakce (hypertenze, bradykardie a poruchy dechu) při lé­zích v oblasti mozkového kmene či intrakraniální hypertenzi
  • studie CATIS a SCAST neprokázaly benefit rychlé kompenzace TK v akutním stadiu
  • rychlé a výrazné snižování TK u všech akutních neurolo­gických stavů, s výjimkou hypertenzní encefalopatie a  ICH, může být navíc kontraproduktivní s negativním vlivem na  outcome  (↓CPP)
  • v akutním stadiu jsou v léčbě preferovány urapidil, labetalol a enalapril  parenterální antihypertenziva

→ hypertenzní krize viz zde

Ischemické CMP
  • autoregulace je v ischemickém ložisku porušena (někdy až v řádu týdnů) a regionální perfúze je tak závislá na systémovém tlaku (→ regulace mozkové perfúze)
  • příliš vysoký nebo příliš nízký TK jsou nepříznivými prognostickými faktory u pacientů s akutní iCMP
    • hrozí hypoperfúze nebo naopak poškození HEB a progrese edému či hemoragická transformace
  • u konzervativně léčených pacientů (s výjimkou např. hypertenzní krize, kardiálního selhávání apod) je benefit antihypertenzní léčby nejasný (AHA/ASA 2013 IIb/C)
  • restart terapie u hypertoniků většinou zahajujeme za 24h (AHA/ASA 2013 IIa/B)
  Indikace antihypertenzní terapie v akutním stadiu iCMP
  • TK > 185/110 mmHg (lépe < 180/105mm Hg) před plánovanou trombolýzou či intervencí nebo v prvních 24 hodinách od jejího zahájení   (AHA/ASA 2013 I/B)
  • TK > 220/120 mmHg při konzervativní léčbě   (AHA/ASA 2013 I/C)
  • výraznější korekce TK (< 150/100 mmHg) pouze s ohledem na komorbidity:
    • levostranné srdeční selhání
    • akutní koronární syndrom
    • disekce aorty
    • hypertenzní encefalopatie
    • mozkové aneuryzma
 
Intracerebrální krvácení  → viz zde
 
Subarachnoidální krvácení
  • TKs udržovat v případě neošetřeného zdroje 130-150 mmHg
  • pooperačně 150-175mmHg, při vazospazmech po ošetření zdroje krvácení 180-220 torr
  • přílišná a rychlá korekce TK může být kontraproduktivní (pokles CPP,  zvýšení rizika ischemie při vazospazmech)
 
   Hypotenze
 
  • hypovolémie
  • srdeční selhání
    • dekompenzace chronického selhání
    • akutní stresová kardiomyopatie (Tako-Tsubo)
    • arytmie
    • IM
  • sepse 
  • významná ztráta krve

Rychlé zhodnocení hypo-/hypervolémie je možné pomocí UZ vyšetření ven cava inferior  → viz zde

 
 Hypovolémie
  • doplnit tekutiny krystaloidy (Ringerfundin) , eventuálně i koloidy (Haes, Tetraspan)
  • v případě přetrvávání hypotenze přidat noradrenalin
 Kardiální selhání
  • korekce ev arytmií
  • inotropní podpora (dobutamin), diuretika
  • ev. akutní revaskularizace

 Sepse, septický šok

  • doplnění tekutin
  • podpora oběhu noradrenalinem
  • agresivní antibiotická léčba
 
 Ztráty krve
  • pátrat po příčině (většinou lze až po zvládnutí akutního stavu - např. GFS, kolonoskopie atd)
  • hodnotíme tíži anémie, rychlost vzniku, příčinu krvácení, zda pokračuje a jak se pacient na anémii adaptuje
  • náhrada krve
    • indikovat uvážlivě, užívat deleukotizované preparáty
    • podání 1 transfúzní jednoty (TU) erytrocytárního přípravku zvýší Hb o 10 g/l u dospělého průměrné váhy
    • u proběhlé hemoragie indikace  viz tabulka
    • u pokračujícího krvácení udržujeme Hb > 80 g/l
 Indikace náhrady krev dle odhadované ztráty
  • 15-30% volumu (800-1500ml) - náhrada netřeba, pokud není preexistující anémie
  • 30-40% (1500-2000ml) - potřeba transfúze pravděpodobná
  • > 40% (> 2000ml) -  zahájit ihned
 Indikace náhrady krev dle hemoglobinu
  • Hb > 100g/l       -  transfúze neindikována
  • Hb 70-100 g/l   -  indikace nejdnoznačná
  • Hb < 70g/l         -  transfúze vždy indikována
TOPlist