PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP / RIZIKOVÉ FAKTORY
Ostatní rizikové faktory
Aktualizace 15.07.2015
 
 
Nadváha
  • obezita (nadváha o > 30% normy)  je nezávislým rizikovým faktorem iCMP
    • rizikovější je centrální (abdominální) typ obezity
  • asociace s KV rizikovými faktory ( vyšší TK, hyperglykemie, hyperlipidémie)
     
  • snížení tělesné hmotnosti se důrazně doporučuje u:
    • obézních jedinců (BMI ≥ 30 kg/m2)
    • u jedinců s nadváhou (BMI 25,0-29,9 kg/m2)
    • u jedinců s abdominální obezitou (obvod pasu > 102 cm u mužů a > 88 cm u žen)
  • cílem u obézních jedinců je redukce tělesné hmotnosti o 5-15 %, která významně snižuje kardiovaskulární a metabolická rizika, v případě těžké obezity může být indikován větší pokles hmotnosti
     
  • v komplexní léčbě obezity se uplatňuje:
    • dieta se snížením obsahu energie o 15-30 % ve srovnání s obvyklou dietou u pacienta se stabilní hmotností; snížení energetické hodnoty je dosaženo především omezením tuků
    • zvýšení fyzické aktivity střední intenzity (např. rychlá chůze), trvající nejméně 30 min 4-7 krát týdně
    • změna životosprávy metodou behaviorálni intervence
    • farmakoterapie obezity je součástí léčby navozující další pokles hmotnosti nebo udržení dosaženého úbytku
    • bariatrie - u těžkých obezit (BMI a 40 kg/m2, výjimečně 35-40 kg/m2) se přistupuje po komplexním zvážení indikací k chirurgické léčbě, především ve formě bandáže žaludku
 
Fyzická inaktivita
  • pravidelná fyzická aktivita snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnněí (KVO)
    • ↓ rizika CMP až o 30%
    • redukce/prevence obezity
    • příznivé ovlivnění hypertenze a tepové frekvence
    • snížení hladiny fibrinogenu a aktivace destiček
    • zvýšení hladiny tPA a HDL
    • zlepšení glukózové tolerance a inzulinové senzitivity
  • nedostatek pohybu představuje pro člověka stejné riziko, jako HT, DLP nebo obezita
  • i lidé bez nadváhy s nedostatkem pohybu mají vyšší riziko KVO
  • minimálně 30 minut fyzické aktivity většinu dní v týdnu, i mírnější aktivita je spojena se zlepšením zdraví
    • volit příjemné formy fyzické aktivity
    • ideálně v délce 30 až 45 minut, čtyřikrát až pětkrát týdně na úrovni 60-75 % průměrné maximální srdeční frekvence
 
AHA/ASA Guidelines 2014 - Sekundární prevence iCMP a TIA
  • pacienti s TIA/iCMP by měli být screenovaní na obezitu (BMI index)  (I/C)
  • příznivý efekt redukce váhy na KV rizikové faktory je prokázán, efekt v sekundární prevenci CMP je nejasný (IIb/C)
  • u pacienti s TIA/iCMP je doporučena fyzikcá aktivita (3-4 x týdně, minimálně 40 minut) (IIa/C)
  • u pacientů s deficitem zvážit při zahajování fyzické aktivity kooperaci s fyzioterapeutem (IIb/C)
  • emoční reakce, stres  (např. pracovní stres, socioekonomické katastrofy, interperzonální problémy) vedou k významné sympatické aktivaci → zvýšení TK a/nebo TF
  • přehnaná kardiovaskulární reaktivita podporuje rozvoj hypertenze, aterosklerózy a ICHS
 
  • asociace s iCMP:
  • některé z drog zvyšují i riziko hemoragií
  • patogeneze CMP je multifaktoriální
    • náhlý vzestup TK
    • vaskulitidy
    • septické embolizace
    • hemostatické a hematologické poruchy, zvyšující krevní viskozitu a agregabilitu destiček
 
  • HAK a hormonální substituce zvyšují riziko iCMP a intrakraniální žilní trombózy
  • zvýšené riziko je u trombofilních stavů a u pacientek s anamnézou žilní trombózy či embolie
    • 13x vyšší riziko u pacientek s Leidenskou mutací
    • 9x vyšší riziko při hyperhomocysteinémii
  • riziko se zvyšuje za přítomnosti dalších rizikových faktorů (kouření, hypertenze, obezita a věku > 35 let)
  • u nekuřaček je při užívání HAK s < 50ug ethinyl estradiolu riziko nízké (~ 2/100 000/ ročně) [Carr, 1997]
  Protrombogenní působení HAK je multifaktoriální
  • ↑ hladiny koagulačních faktorů - I, II, VII, VIII, X
    • pokles II a VII nejvíc u 3. generace progestinů
  • ↓ hladiny faktoru V
    • nejvíc u 3. generace progestinů
  • ↓ koncentrace AT III a proteinu S
  • vyvíjí se získaná rezistence k aktivovanému proteinu C (APC)
  • ↓ hladin TAFI (trombin-activatable fibrinolysis inhibitor)
 
  • riziko iCMP/IM závisí především na obsahu estrogenů, méně na typu progestinu  [Lidegaard, 2012]
    • ethinyl estradiol
      • < 20 ug - relativní riziko 0.9-1.7
      • 30-40 ug - relativní riziko 1.3-2.3
    • gestageny - rozdíly u různých látek jsou relativně malé (RR od 1.7 do 2.2)
      • 2.generace HAK s obsahem levonorgestrelu (RR 1.7)
      • 3. generace - desogestrel (2.2), gestoden  (1.8)
  • dle některých epidemiologických studií je levonorgestrel bezpečnější než gestiny III generace (desogesterol, gestoden, norgestimat)  [Sidney, 2013] , [Carr, 1997]

  • kuřačky > 35 let by neměly užívat kombinované preparáty
  • rutinní trombofilní screening před nasazením kontraceptiv se nedoporučuje, ale je nutné pátrat jak v osobní i rodinné anamnéze po tromboembolických komplikacích
    • u žen, které prodělaly hlubokou žilní trombózu či plicní embolii je před nasazením HAK či substituce vyšetření na trombofilie nutné
  • nitroděložní tělíska a implantáty bez estrogenu (obsahují pouze progestin) patří mezi nejbezpečnější HAK
    • zejména pro ženy s vícečetnými kardiovaskulárními rizikovými faktory (např. >  35 let věku, kouření, obezita, DM, HT, migréna)
AHA/ASA Guidelines 2014 - Prevence CMP u žen
  • rutinní trombofilní screening před nasazením kontraceptiv se nedoporučuje (III/A)
  • HAK může může být škodlivá u žen s dalšími rizikovými faktory (kouření, předchozí trombembolie)  (III/B)
  • u žen užívajících HAK je vhdoná agresivní léčba cévních rizikových faktorů (IIb/C)
  • před nasazením HAK je doporučeno vyšetření TK (I/B)
 
  • homocystein (Hcy) je intermediární meziprodukt metabolismu esenciální aminokyseliny methioninu
  •  jde o degradační produkt, odbourávaný dvěma cestami
    • zpět na methionin, k čemuž je nezbytná přítomnost listové kyseliny (folátu) a vitaminu B12
    • transsulfurací za přítomnosti aktivní formy vitaminu B6 ( pyridoxalfosfátu), kdy se Hcy mění na cystein, který je po oxidaci na taurin až sulfát vylučován močí
  • hyperhomocysteinémie je metabolický syndrom podmíněný spolupůsobením genetických a exogenních faktorů a provází i řadu chorobných stavů:
    • genetické mutace methylentetrahydrofolátreduktázy (MTHFR - např. 677TT)
    • karence vitaminů B6,12, folátů
    • zvýšený přísun methioninu v potravě (nadměrná konzumace živočišných proteinů, kávy a alkoholu)
    • hladina Hcy se zvyšuje s věkem a při užívání některých antikonvulziv (CBZ, PHE)
  • dle studie NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) z r. 1998 je  homocystein nezávislým rizikovým faktorem pro CMP
  • homocystein
    • muži: 4-12 µmol/l  
    • ženy: 4-10 µmol/l
  • kyselina listová:  > 7.6 nmol//l
  • vitamin B12: 150-520 pmol/l
  • vitamin B639-98 umol/l
  • hyperhomocysteinémie vede k předčasné ateroskleróze a trombózám
    • genotyp 677TT MTHFR byl asociován s 20% vzrůstem rizika žilní trombózy ve srovnání s genotypem 677CC
  • hladinu Hcy lze snížit aplikací listové kyseliny (ACIDUM FOLICUM), méně vitaminy B12 a B6 (význam suplementace hlavně u homozygotů C677T)
    • ACIDUM FOLICUM 10 mg 1x denně
    • ev. PYRIDOXIN 1xd
    • ev. B12 inj á 1000 ug 1x týdně (minimálně 5 injekcí) při prokázané hypovitaminóze
  • nebyl však zjištěn statisticky významný vztah mezi léčebně navozeným snížením homocysteinu a snížením rizika iktu (AHA/ASA 2014 III/B)
  • rutinní screening po TIA/CMP se nedoporučuje (AHA/ASA 2014 III/C)
 
  • mírná konzumace alkoholu (< 12g alkoholu/d)  může snižovat výskyt KVO včetně CMP
    • zdá se, že pozitivní vliv malých dávek alkoholu není spojen s určitým druhem alkoholického nápoj
    • vede ke zvýšení HDL, snížení fibrinogenu a agregability trombocytů
  • nadměrné pravidelné užívání alkoholu (> 24g/d) naopak riziko ischemií i hemoragií zvyšuje, podílí se tyto mechanismy:
    • hypertenze
    • hyperlipidémie
    • hyperkoagulační stav nebo naopak koagulopatie při hepatopatii
    • kardiomyopatie
    • poruchy srdečního rytmu
  • pití alkoholu zvyšuje riziko vzniku karcinomu orofaryngeální dutiny, cirhózy jater a karcinomu jater (platí zejména pro dlouhodobou konzumaci > 50 g/d) 
 víno 2 dcl  
 15,9 až 22,2 g
                                                          
 40% lihovina v 50 ml (0,5 dcl)
 cca 15,8 g
 
 1/2 l 12° piva         
 cca 15,4 g
 
 
Rychlost odbourávání alkoholu 
  • 0,085 g (ženy) až 0,1 g (muži) alkoholu na 1 kg t.hm./hod
  • vstřebávání alkoholu se zpomaluje a snižuje, jestliže je v žaludku přítomna potrava obsahující bílkoviny
  • odbourávání urychluje vysoká tolerance nebo dobré tělesné zdraví, zpomalují ho některé léky, jaterní choroby a nízká tolerance (odolnost) 
AHA/ASA Guidelines 2014
  • mírná konzumace alkoholu (max. 2 drinky pro může a 1 drink pro ženy)  může snižovat výskyt KVO včetně CMP (IIb/B)
  • těžší alkoholici by měli užívání alkoholu omezit (I/C) 
High sensitivity C-reaktivní protein (hsCRP)
  • CRP je citlivý ukazatel zánětlivé reakce v organismu, jeho syntéza v játrech je vyvolána cytokiny (IL-6)
  • přesné stanovení koncentrací CRP v rozmezí 0–5 mg/l lze realizovat pomocí speciálního vysoce citlivého testu hsCRP (high sensitivity CRP)
  • i lehce zvýšená hladina (hsCRP > 3mg/l)  patří mezi významné rizikové faktory aterosklerózy a jejích komplikací (iCMP, ICHS]  [Poledne, 2007]
    • zánět se podílí na vzniku endotelové dysfunkce, která je pokládána za počáteční stadium aterogeneze
  • hsCRP <1 mg/l je považováno za znak nižšího rizika s intermitentní oblastí koncentrací 1–3 mg/l.
  • běžně měření hsCRP není doporučováno - je spíše ukazatelem rizika než skutečnou příčinou
  • výjimkou mohou být osoby v primární prevenci, u kterých dle současných parametrů vychází středně vysoké riziko a nejsme si jisti, jestli  a jak agresivně je léčit. Důkazy o zlepšení prognózy těmito postupy zatím nejsou [Poledne, 2007]
  • dle současných znalostí hsCRP snižují statiny a dále pokles váhy spojený s úbytkem centrálního tuku, specifická léčba snižující hsCRP neexistuje
  • hlavními ukazateli úspěšné léčby a prevence KVO jsou především pokles tělesné hmotnosti, obvodu pasu, aterogenních složek plasmatických lipidů a krevního tlaku.
  • chemoterapeutika ⇒ iCMP nebo trombosa splavů
    • tamoxifen, cisplatina, vinblastin, bleomycin a další
  • ergotaminové deriváty ⇒ při  dlouhodobém užívání je vyší výskyt trombózy splavů
 
  • především syndrom spánkové apnoe (SAS) s prevalencí kolem 10% průkazně zvyšuje riziko iCMP a/nebo smrti, a to nezávisle na přítomnosti ostatních rizikových faktorů
 
AHA/ASA Guidelines 2014
  • u pacientů s iCMP/TIA zvážit spánkovou studii s ohledem na vysokou prevalenci spánkové apnoe a důkazy o efektivitě léčby  (IIb/B) 
  • u pacientů s iCMP/TIA a spánkovou apnoe zvážit CPAP (IIb/B)
TOPlist