Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

MEDIKACE / ANTIKOAGULANCIA
Dabigatran (Pradaxa)
Aktualizováno 22.05.2017
 
  Nežádoucí účinky
   
 
Podmínky  úhrady ZP SPC 06/2014
  sekundární prevence CMP u nevalvulární fibrilace síní (po CMP/TIA)
  primární prevence CMP u nevalvulární fibrilace síní s ≥ 1 rizikovým faktorem
  • městnavé srdeční selhání
    • EF < 40%
    • NYHA ≥ 2|
  • věk ≥ 75 let
  • věk 65-74 let pokud je současně DM, ICHS nebo HT

  léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a jejich prevence

  • studie RECOVER, RECOVER II, RE-SONATE, RE-MEDY
  prevence trombembolie v ortopedii
  • primární prevence žilních tromboembolií u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní operativní totální náhradu kyčelního (35 dní) nebo kolenního kloubu (10dní) - 220mg 1xdenně (2 tbl. 110mg ráno)
 
  • těžká porucha funkce ledvin - clearance kreatininu <30 ml/min (0,5 ml/s) 
    výpočet GF dle rovnice MDRD
  • klinicky významné aktivní krvácení
  • organická léze s rizikem krvácení
  • spontánní nebo farmakologická porucha hemostázy
  • porucha funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití
  • souběžná léčba (především silné inhibitory glykoproteinu P - viz interakce níže):
    • dronedaron (Multaq)
    • rifampicin
    • ketokonazol, itrakonazol
    • cyklosporin
    • takrolim
  • nedoporučuje se podávat dabigatran nemocným s poruchami funkce jater, kteří dosahují více než dvojnásobku horní hranice normálních hodnot jaterních testů
 
  • přímý inhibitor trombinu (DTI - Direct Thrombin Inhibitor)
  • příznivý bezpečnostní profil bez  hepatotoxicity
 
  • proléčivo - enzymatickou přeměnou se po absorpci v trávicím traktu mění na aktivní metabolit
  • lze podat nalačno i po jídle
  • rychlý nástup účinku (peak za 2-3 hodiny po podání)
  • poločas účinku kolem 8 hodin po jednorázovém podání a zvyšuje se na 14–17 hodin při opakovaném podávání 
    • při renální insuficienci může být prodloužen až na 30 hodin!
    • vyšší riziko krvácení při dTT> 200ng/ml 10-16h po předchozí dávce
  • existuje závislost mezi plazmatickou koncentrací dabigatranu a antikoagulačním účinkem
  • v nezměněné formě je z 80 % vylučován ledvinami ⇒  zvýšení plazmatické koncentrace při renální insuficienci
    • dabigatran by neměl být podáván pacientům s clearance kreatininu < 30 ml/min (0,5 ml/s)
  • prodlužuje aPTT, ale toto ovlivnění není závislé na dávce a účinku, jen minimálně ovlivňuje protrombinový čas (INR)
  • systém cytochromu P-450 (vč CYP3A4) hraje v metabolismu dabigatranu jen malou roli, riziko lékových interakcí je tedy nízké
  • hlavní interakce jsou se systémem glykoproteinu P (P-gp) viz zde
I. Interakce farmakodynamické
 NSAF, antikoagulancia, antiagregancia vč IIb/IIIa antagonistů, trombolytika
  • u všech platí zvýšené riziko krvácení
  • 8% pacientů ve studii RE-LY bylo léčeno clopidogrelem, který nebyl KI (např. po stentingu)
II. Interakce farmakokinetické
  Inhibitory protonové pumpy (PPI) (↓ účinku dabigatranu)
  • vstřebávání dabigatranu v žaludku a v tenkém střevě je  u pacientů s PPI sníženo o cca 20–25 %
 SSRI  (↑ účinku)
  • fluvoxamine, paroxetine, citalopram
  Inhibitory glykoproteinu P (P-gp)  (↑ účinku dabigatranu)
  • Ca blokátory (verapamil, diltiazem, nifedipin)
    • u pacientů, kteří současně užívají dabigatran a verapamil, je nutno snížit dávku dabigatranu na 2x110mg, podávat tyto léky ráno současně !
  • dronedaron (Multaq)
    • v současnosti KI
  • imunosupresiva (cyclosporin A)
  • makrolidová atb  (claritromycin, erytromycin)
  • azoly (ketokonazol, itrakonazol)
  • jiné (amiodaron, chinidin, dipyridamol, propranolol)
    • s ohledem na dlouhý poločas amiodaronu může potenciál pro lékovou interakci přetrvávat týdny po ukončení léčby amiodaronem
    • při normálních ledvinných funkcích není třeba dávku verapamilu nebo chinidinu redukovat
  • inhibitory proteázy HIV (KI !)
  Induktory glykoproteinu P (↓ účinku dabigatranu)
  • phenytoin, carbamazepin
  • rifampicin
  • dexametazon
zpět na začátek stránky 
Léčba hluboké žilní trombózy a PE
  • dávkování stejné jako v prevenci iCMP vč. indikací k redukci dávky (viz níže)
  • dabigatran se nasazuje po předchozím ≥ 5 denním užívání LMWH
Prevence iCMP u fibrilace síní
  • před zahájením léčby vyšetřit ledvinné funkce (ClCr)
    • kontraindikace při ClCr < 30ml/min (0.5 ml/s)
  • při poruše renálních funkcí kontrolovat ClCr á 3-6 měsíců  výpočet GF dle rovnice MDRD
  • pokud  pacient lék  zapomene vzít, pak jestliže uplynulo <6h od doby, kdy měl lék vzít, tak tabletu užije, pokud více, je lépe dávku vynechat a vzít až další
  •  pacienta poučit o nutnosti užívat á  12 hodin (nestačí obecně ráno-večer)

 DABIGATRAN 150 mg 2x denně á 12 hodin 
       - ClCr  > nad 50ml/min (0,83 ml/s)
       - lze i u ClCr 30-50ml/min (0,5-0,83ml/s), ale nesmí být jinak zvýšené riziko krvácení
 
 DABIGATRAN  110 mg 2x denně á 12 hodin
       - ke zvážení u ClCr 30-50 ml/min (0,5-0,83 ml/s) - kontroly ClCr á 3-6 měsíců
       - současné užívání verapamilu
       - věk > 80let, ke zvážení ve věku 75-80 let
       - ke zvážení při hmotnosti < 50kg
       - GER, gastritis, esofagitis
       - HAS-BLED ≥ 3
 
Dávka 2x110 mg má srovnatelnou účinnost jako warfarin s nižším výskytem krvácení. Dávka 2x150mg je účinnější než warfarin, ale s vyšším počtem krvácení než dávka nižší (v RE-LY  výskyt ICH 0,3 vs 0.23 %/r ).
 


 ►  warfarin ⇒ dabigatran
        - zahájit při INR pod 2 (resp 2,5 u žilní trombózy)
 
 ►  dabigatran warfarin
        - warfarin a dabigatran podávat současně dokud není INR >2
        - INR je užíváním dabigatranu zkresleno, přesné zhodnocení efektu warfarinu dle INR je
          možné až 2 dny po vysazení dabigatranu
 
 ► heparin/LMWH  ⇒ dabigatran
        - při kont. podávání nasadit po ukončení infúze
        - při podávání bolusovém zahájit 0-2 hodiny před další plánovanou dávkou
 
 ► dabigatran ⇒ LMWH/heparin
        - zahájit v době, kdy měla být užita další dávka dabigatranu (po 12h od poslední dávky)
        - při užití heprainu nezahajovat bolusem  protokol heparinizace
 
 ► vysazení dabigatranu před chirugickým výkonem
        - u akutních zákroků alespoň 12 hodin, je třeba počítat s vyšším rizikem krvácení
        - u plánovaných výkonů → viz zde
 
Doporučení k přerušení léčby dabigatranem před plánovaným chirurgickým výkonem
renální fce
(ClCr ml/min)
poločas
(hodiny)
poslední dávka dabigatranu před plánovaným výkonem
běžné riziko krvácení
vysoké riziko krvácení
> 80 (1.33 ml/s)
13 (11-22)
24h
≥ 48h
51-80
15 (12-24)
≥36h
≥ 72h
31-50
18 (13-23)
48h
≥ 96h
≤ 30
27 (22-35)
KI
KI
 

   →  viz zde

 
  • dle registru GLORIA-AF z běžné klinické praxe je roční riziko major krvácení 1.12% a život ohrožujícího krvácení 0.54%
  • dabigatran má méně IC krvácení, ale více GIT krvácení oproti warfarinu (hlavně  u pacientů >75 let věku   [Desai, 2016]

postup při krvácení u pacienta užívajícího dabigatran
 

  • následně zvážit snížení dávky
    • zvlášť při opakovaných krváceních lze předpokládat předávkování
    • vždy kontrolovat ledvinné funkce !
    • vyšetřit APTT a hemoclot 2 hodiny po podání dabigatranu (vysoká hladina může opravňovat ke snížení dávky)  → viz zde
  • ev. přejít na jiný typ NOAK
Hemoragické nežádoucí účinky (studie RE-LY)
 
dabigatran 110mg
n=6015
dabigatran 150mg
n=6076
warfarin
n=6022
závažné krvácení
322 (2.7%/rok)
375 (3.11%/rok)
397 (3.36%/rok)
Intrakraniální krvácení
(ICH, SAK, SDH)
27 (0.23%/rok)
36 (0,3%/rok)
87  (0,74%/rok)
život ohrožující krvácení
145 (1.22%/rok)
175 (1.45%/rok)
212 (1,8%/rok)
GIT krvácení 133 (1.12%) 182 (1.51%) 120 (1.01%)


Výskyt ICH ve studii RE-LY

Ostatní nežádoucí účinky
Dabigatran
110 mg (%)
Dabigatran
150 mg (%)
Warfarin
  Dyspepsie
11,8
1,3
5,8
  Dechové potíže
9,3
9,5
9,7
  Závrať
 8,1
 8,3
9,4
  Periferní otoky
7,9
7,9
7,8
  Únava
6,6
6,6
6,2
  Kašel
5,7
5,7
6
  Bolesti zad
 5,2
6,2
 5,9
  Bolesti kloubů
 4,5
 5,5
 5,7
  Průjem
 6,3
 6,5
 5,7
 
TOPlist