Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

Subarachnoidální krvácení
Aktualizace 14.05.2014
 
 
 
 1. Obecné postupy, prevence komplikací

Několik poznámek ke specifikům konzervativní léčby SAK, jinak platí zásady obecné terapie CMP

 image  Režimová opatření, péče o vnitřní prostředí
  • příjem na  JIP, absolutní klid na lůžku (~14 dní) s mírně zvýšenou horní polovinou těla (i po LP)
  • prevence zácpy (zvlášť u neošetřeného aneuryzmatu) 
    • LACTULOSA 3-4 x denně polévková lžíce
  • sledovat a léčit hyponatrémii viz zde
  • monitorace kardiologických komplikací → viz zde
 image  Analgezie, anxiolytika
  • analgetika, často je třeba pro silnou bolest podávat opiáty → viz zde
  • v léčbě aseptické meningitidy lze s úspěchem použít  kortikoidy (např. Solumedrol 250-500mg /d + 500 ml FR po dobu několika dní)
  • ke zklidnění podat anxiolytika
 image  Prevence trombembolie
  • před ošetřením zdroje pouze bandáže, ev pneumatické systémy
    • není ale jasné, zda miniheparinizace zvyšuje riziko rebleedingu
  • po ošetření zdroje  CLEXANE 0,4 ml s.c. 1-0-0
  • u pacientů se SAK nebo ICH s PE nebo akutní žilní trombózou zvážit akutní IVC filtr (AHA/ASA class IIb, LoE C)
 image  Léčba nitrolební hypertenze  → více
 
 image  Febrilie
  • v prvních dnech po SAK je horečka častá a je dána neurogenní dysregulací, v pozdějí fázi jsou časté infekční komplikace
  • cílem léčby je udržení normotermie  →  viz samostatná kapitola
 image  Profylaxe epileptických záchvatů
  • preventivní podávání je kontroverzní, pokud , tak jen krátce (1-5 dní)
  • podáváme vždy po proběhlém záchvatu
  • případný záchvat nitrolební hypertenzi a riziko rebleedingu
      → antiepileptika
 
 image  Antifibrinolytika, hemostyptika
  • snižuje incidenci krvácení, ale významně zvyšuje riziko ischemického deficitu
  • jen v případech hypokoagulačních stavů
DICYNONE amp i.v á 6-8h
2. Prevence a léčba vazospazmů

Mechanizmus vzniku vazospazmů není přesně znám. Podílejí se na něm degradační produkty krve, některé excitační mediátory a volné radikály, které stimulují periarteriální sympatické pleteně. Důvod, proč někteří nemocní vyvinou i po lehkém SAK s minimem krve v subarachnoidálních pro­storech generalizované vazospazmy, zatímco jiní s těžkým SAK je nemají ani na cévě s prasklou výdutí, není znám. Vzhledem k nejasnosti mechanizmu vzniku vazospazmů je léčba velmi empirická, zaměřená spíše na důsledek než příčinu.

Vhodné je pravidelné (denně či obden) monitorování vasospasmů pomocí TCD, což umožňuje regulaci farmakoterapie a správné časování invazivních zákroků (operace, coilingu, angiografie)

2.1. Medikamentózní léčba
  • blokátor Ca2+
  • p.o. nebo i.v., celkem ~ 21 dní
  • p.o.  6x60 mg p.o (není prokázána větší účinnost parent. podávání)
  • i.v.
    • první 2 hodiny 1 mg/hod iv. (5ml/h) (  hypotenze, tachykardie), pokud dobrá tolerance zvýšit na 2 mg/hod (10 ml/h)
    • při aplikaci do periferní žíly podávat současně s infuzí FR
    • infúzní set chránit před přímým slunečním světlem , v rozptýleném denním světle nebo při umělém osvětlení se Dilceren může používat bez zvláštní ochrany až 10 hodin
    • při trvající hypotenzi kombinovat s vazopresory
    • parenterálně podávat 5-14 dní, pak přejít na 6x60 mg p.o denně na dalších 7-14 dní

U pacientů s tělesnou hmotností výrazně < 70 kg nebo s labilním krevním tlakem se doporučuje léčbu zahájit dávkou 0,5 mg nimodipinu (2,5 ml/hod). Pokud se u pacienta projeví výraznější nežádoucí účinky, je nutné dávku snížit nebo přerušit léčbu Dilcerenem. Rozvinuté spasmy nimodipin neovlivní.


HHH terapie (Hypertenze-Hemodiluce-Hypervolémie)

  • HHH terapie až po ošetření zdroje a při průkazu vazospazmů - profylakticky není doporučována
    • cílem je zvýšení cerebrální perfúze v postspastickém úseku zvýšením perfúsního tlaku a zároveň ovlivněním reologických vlastností krve ve smyslu snížení viskozity
  • TKs udržovat preoperačně 130-150 mmHg, postoperačně 150-175mmHg, při vazospazmech po ošetření zdroje 180-220 torr
  • dle potřeby podat vazopresory
  • normovolémie nebo mírná hypervolémie sCVP 8-12 cm H2O (rheodextran)
  • hemodiluce elektrolytovými roztoky (Hct 0,35)
2.2. Endovaskulární léčba
  • mechanické rozrušení spazmu
    • alterace struktury myocytů
    • disrupce kolagenu ve stěně cévy
  • dlouhodobý účinek, nejlepší efekt u pacientů s iniciálním H-H 1-3, řešených do 2 hodin od rozvoje klinických příznaků vazospazmu (zlepšení až v 80%)  [Zubkov, 1994]
  • nelze očekávat efekt při rozvinuté ischemii a u výkonů > 12h od rozvoje symptomatologie
  • PTA lze kombinovat s lokální aplikací vasodilatancií (PAPAVERIN, NIMODIPIN, LEKOPTIN), dávky nejsou standardizovány viz zde
  • PTA v přítomnosti neošetřeného aneuryzmatu zvyšuje riziko rebleedingu - proto je před plastikou spasmu potřeba nejprve ošetřit případné aneuryzma
    • pokud kvůli spazmu nelze aneuryzma ošetřit, pak je vhodnější místo plastiky aplikovat lokálně vasodilatancia
  3. Prevence rebleedingu - ošetření zdroje krvácení
Timing
  • hlavním cílem léčby je zabránit rebleedingu - riziko je nejvyšší v prvních dnech (4% v prvních 24 hodinách) a s odstupem od prvního SAK klesá
  • rizikové faktory rebleedingu:
    • dekompenzovaná hypertenze
    • velikost aneuryzmatu
    • závažnost iniciálního krvácení vč. ICH nebo IVH
    • záchvaty
  • nejúčinnější prevencí je ošetření zdroje co nejdříve (ideálně < 24h), pokud to klinický stav pacienta dovolí
    • díky monitoraci vazospazmů pomocí TCD/TCCD (→ více) lze v případě absen­ce spazmů operovat i po 72 hodinách
    • endovaskulární léčba je možná i v přítomnosti vazospazmů (lze kombinovat s jejich ošetřením PTA /vasodilatancii)
    • včasné ošetření zdroje umožní následnou plnou 3H terapii k prevenci vazospazmů a ev. i jejich endovaskulární řešení
  • indikace k akutnímu NCH řešení:
    • akutní hydrocefalus s nutností EDV
    • život ohrožující ICH (evakuace hematomu + clipping aneu)
  • odložené  řešení volit v těchto případech:
    • rozvinuté vazopasmy při indikaci clippingu
    • těžký stav pacienta (HH IV-V, závažné komorbidity)
    • obtížně řešitelné, komplexní aneuryzma, nekompletní endovaskulární tým (např. v noci)
    • aneuryzmata u nichž je zvažována okluze mateřské tepny
Hunt-Hess score  
 I-III  indikace k akutní intervenci
IV-V  výkon indikován v případě přítomnosti ex­panzívně se chovajícího 
 hematomu
, jinak je indikace nejistá a konečný stav akutně operova­ných a
 neoperovaných se významněji neliší
 
Volba léčebné metody
  • multidisciplinární týmové rozhodnutí (neurochirurg, neuroradiolog, neurolog a anesteziolog)
  • způsob ošetření je vždy individuální a závisí na řadě faktorů
    • věk a komorbidity, H+H skóre
    • časový odstup od SAK
    • velkost, tvar a lokalizace aneuryzmatu
    • stav cévního řečiště, koalt. oběhu, ev. přítomnost jiné vaskulopatie
    • ev. přítomnost expanzivně se chovajícího hematomu
  • obecně u aneuryzmat, které lze ošetřit oběma způsoby je příhodným řešením coiling (AHA/ASA 2009 I/B)
  • indikace k endovaskulárnímu výkonu
    • aneuryzmata ve VB povodí
    • aneuryzmata v karotickém povodí u starších pacientů (> 65 let)
    • pacienti ve špatném klinickém stavu s vysokým operačním rizikem, s edémem mozku
    • u hrozících nebo rozvinutých vazospazmů
    • u vícečetných aneuryzmat, pokud není jasné, které bylo zdrojem krvácení a k jejichž uzávěru by byla nutná oboustranná kraniotomie
    • pacienti s moya-moya
    • pacienti, u kterých byla neurochirurgická léčba neúspěšná.
    Kraniotomie a zaklipování aneuryzmatu 
  • indikace:
    • především aneuryzmata v povodí ACM
    • aneuryzmata s širokým krčkem
    • pacienti indikovaní k současné evakuaci ICH
    • tam, kde endovaskulární léčba není dostupná nebo selhala
  • okamžité a trvalé vyřazení aneuryzmatu z cirkulace
  • některá aneuryzmata nejsou řešitelná díky tvaru/lokalizaci
 
   Endovaskulární remodelační výkony    
 Coiling průběh výkonu viz zde
  • výkony probíhají v analgosedaci / CA pod dozorem anesteziologa
  • vak je vyplněn odpoutatelnými platinovými spirálkami, následně dochází k jeho trombotizaci 
  • spirály se liší tuhostí, průměrem vlákna, velikostí a délkou (1-50 cm)
    • existují různé 2D a 3D varianty
    • odpoutání spirál se provádí elektrolyticky, hydraulicky nebo mechanickým uvolněním vodícího drátu
  • trvá delší dobu, než je aneuryzma plně vyřazeno z cirkulace, je častější parciální plnění vaku a nutnost opakované embolizace (CTA/DSA kontroly po výkonu)
  • rebleeding rate je lehce vyšší než u clippingu
  • metoda preferována u aneuryzmat s úzkým krčkem (ideálně do 5mm) v zadní cirkulaci a u nemocných s těžším neurologickým deficitem, edémem mozku nebo vyššího věku s komorbiditami
  • použití flow diverterů, stentem či balonkem asistovaného coilingu rozšiřuje indikace coilingu i na aneuryzmata se širším krčkem
  • při výskytu vazospazmů lze kombinovat PTA spazmu s endovaskulárním ošetřením aneuryzmatu
  • některá aneuryzmata nejsou technicky řešitelná, u aneuryzmat se širokým krčkem, kde nejsou anatomické podmínky k dostatečnému spontánnímu uchycení spirál, je možno použít buď dočasně umístěného podpůrného balónku nebo speciálního stentu (flow diverter)   [Brisman, 2006]

Balónem asistovaný coiling   

  • během výkonu balonek zabrání spirálám vyklouznout do mateřské tepny

Stentem asistovaný coiling      

  • samoexpandibilní stent (Boston, Leo, Cordis, Neuroform, Precise),  překryje krček a jeho oky jsou následně do výdutě zavedeny coily
  • problémem je nutnost antitrombotické léčby (riziko trombosy stentu x zhoršení SAK)
    • standardně 3 dny před výkonem  ASA 100-300mg + CLP 75mg
    • nasadit alespoň > 24h po SAK, doporučuje se sledovat inhibici destiček agregometricky (nižší riziko trombosy) [Lopes, 2010]
  • pokud je stent použit pouze krátce v průběhu výkonu, pak je podáván pouze heparin
  • při neúčinnosti bazální protidestičkové medikace lze v průběhu výkonu podat IIb/IIIa inhibitory (ihned po aplikaci stentu a coilů)  → viz zde
  • po výkonu dlouhodobě ASA 300mg+CLP 75 mg (1-3 měsíce)
  • pokud hned po výkonu není účinná inhibice destiček, pak je doporučena loading dose ASA 300mg+CLP 600mg
Flow diverter    

Stengraft   

  • využití především v oblasti baze lební
  • ošetření aneuryzmat i pseuoaneuryzmat  
  • nevýhody:
    • vyšší rigidita a obtížnější zavádění vinutým řečištěm
    • vyšší riziko trombózy
   Okluze přívodné tepny
  • uzávěr mateřské tepny je krajním řešením
    • před okluzí je třeba ověřit funkčnost kolaterálního oběhu → balónkový okluzní test
    • je-li kolaterální oběh nedostatečný, je třeba provést současně extra-intrakraniální anastomózu
  • indikace:
    • komplexní / gigantická aneu (>25mm), které nelze ošetřit výše uvedenými způsoby
      • prevence ruptury
      • snížení mass efektu (po okluzi může dojít až k 50% zmenšení aneuryzmatu)
      • u těchto aneuryzmat je v případě endovaskulární léčby vysoké riziko reziduálního plnění výdutě
    • některá fuziformní aneuryzmata
    • distálně uložená aneuryzmata na malých tepnách mimo Willisův okruh, nedostupné pro zavedení spirál bez uzávěru přívodně tepny + obtížně ošetřitelné chirurgicky
  • nejčastěji je uzavírána ACI, endovaskulárně (např. balonkem) ev. ligatura ACI/ACC  [Añon, 1992]   [Elhammady, 2010]  
 
 Clipping nebo coiling???
  • u pacientů vhodných ke clippingu i coilingu může být výhodnější léčba endovaskulární (AHA/ASA 2009 třída II, úroveň B)
  • přední cirkulace, expansivně se chovající ICH indikovaný k evakuaci - clipping
  • zadní cirkulace, těžký stav nemocného - coiling
    Studie ISAT (International Subarachnoidal Aneurysm Trial)
  • srovnání léčby chirurgické a endovaskulární (u aneuryzmat, která mohla být řešena oběma přístupy)
  • n=2143  - aneuryzmata posouzena jako rovnocenná pro chirurgickou i endovaskulární léčbu
  • 97,3 % aneuryzmat lokalizováno v přední cirkulaci (u zadní cirkulace bylo již tehdy známo, že preferována je EV léčba) 
  • 90% aneuryzmat bylo < 10mm
  • 88% pacientů mělo WFNS grade 1-2
  • dependence nebo smrt /rok   23.7% (coiling) vs. 30.6% (clipping)
  • vyšší riziko rebleedingu u coilingu
          
 
  4. Operační léčba komplikací

Multidisciplinární přístup: neurochirurg, invazivní radiolog, anesteziolog, intenzivista

  • zavedení zevní komorové drenáže (obstrukční hydrocefalus)
  • trepanace a instalace ICP monitoringu (ventrikulární, parenchymový) a tkáňového monitoringu
  • evakuace ICH (ev. v kombinaci s clippingem)
  • dekompresní kraniektomie
TOPlist