ETIOPATOGENEZE iCMP / NEZÁNĚTLIVÉ VASKULOPATIE
MELAS
(Syndrom mitochondriální encefalomyopatie,  laktátové acidosy a „stroke-like“ epizod)

 
  • multisystémové mitochondriální onemocnění
  • manifestace na konci první životní dekády (široké rozmezí 2 -40 let)
  • popsáno několik 9 mutací asociovaných s MELAS, zatím šlo vždy o bodovou mutaci
  • většina případů vykazuje maternální dědičnost, avšak zřídka lze nalézt u více než 1 člena rodiny plně rozvinutý MELAS
  • histopatologické vyšetření mozku prokazuje spongioformní encefalopatii
 
  • "stroke-like" epizody před 40. rokem života
  • encefalopatie (epi záchvaty a/nebo demence)
  • mitochondriální myopatie s laktátovou acidózou a/nebo "rag­ged-red" vlákny

        Pro potvrzení diagnózy je vyžadována přítomnost alespoň dvou ze tří pomoc­ných kritérií:

  • normální časný vývoj
  • periodická cefalea
  • periodické zvracení
 
Kromě uvedených kardinálních klinických příznaků, nutných ke stanove­ní diagnózy, se vyskytuje řada dalších příznaků:

myopatie 

  • svalová slabost včetně oftalmoplegie charakteru progresivní zevní oftalmoplegie (PEO) 
  • intolerance svalové zátěže

encefalopatie

  • nejčastější jsou záchvaty bolestí hlavy se zvracením migrenózního charakteru (90 %)
  • epilep­tické záchvaty (85 %)
  • "stroke-li­ke" epizody jsou často provázeny bolestmi hlavy i epileptickými záchvaty
    • klinicky hemiplegie, koro­vé zrakové defekty charakteru hemianopsie či korové slepoty
    • připomínají ischemické cévní příhody, ale lokalizačně neodpovídají teritoriu jednotlivých mozkových arterií
    • zrakové pří­znaky jsou obvykle první fokální manifestací a objevují se typicky před 40. rokem života
  • ve více než polovině případů dochází k mentální re­tardaci až demenci
  • hypakúza (25%)
  • encefalopatie může být zhoršena valproátem, který je používán jako antiepileptikum či k profylaxi migrény, může se také manifestovat po horečnatém onemocnění!

systémové příznaky

  • malá postava
  • pigmentová degenerace sítnice
  • kardiomyopatie
  • diabetes mellitus
  • hirsutismus
  • nefropatie
 
► Biochemické vyšetření
  • zvýšená kli­dová hladina laktátu či dochází k jejímu často dramatickému zvýšení po zátěži
  • enzymatická analýza enzymů respiračního řetězce prokazuje defekt kom­plexu I či kombinovaný defekt více komplexů
  • zvýšená bílkovina v mozkomíšním moku (obvykledo 1g/l).
  • známky hepatopatie / nefropa­tie
Screening na mutace mtDNA je možné provést z krevních leukocytů či ze svalové tkáně
 
► Svalová biopsie
  • histochemické vyšetření svalů ukáže při barvení SDH a trichromem ty­pická "ragged red" vlákna
  • na rozdíl od KSS a MERRF jen minimum vláken je COX negativních
  • dalším specifickým histochemickým znakem MELAS jsou SDH pozitivní cévy, což je podmíněno proliferací mitochondrií v těchto cévách
  • ultrastrukturální vyšet­ření potvrdí proliferaci mitochondrií a morfologické abnormality mitochond­rií, obsahující občas parakrystalické inkluze.
► Pomocné metody
  • EKG může ukázat známky preexcitace či částečného srdečního bloku. Ty­to změny jsou mnohem méně časté než u KSS a nedochází ke kompletnímu bloku.
  • EMG -  myopatický obraz
  • CT / MR mozku 
    • ložiskové změny nerespektující cévní teritoria, po­stihují predilekčně zadní část mozku (parietotemporálně a parietookcipitálně)
    • mozková atrofie
    • kalcifikace v BGG, hlavně u starších pacientů (50%)
   
 
  • jiné příčiny cévní mozkové příhody u mladého jedince do 40 let věku
  • jiné mitochondriální poruchy
    • MERFF
    • Kearn-Sayre
  • vaskulitidy
  • CADASIL (subkortikální léze a T laloky)
  • MELAS je často diagnostikován jako migréna, zejména bazilární, hemi­plegická či s prolongovanou aurou

  • diferenciální dg kalcifikací na CT  
    • vrozené
      • MELAS
      • pantothenate kinase-associated neurodegeneration (PKAN) -  Hallervorden-Spatz
      • m.Fahr
    • endokrinní
      • (pseudo)hypoparathyreoidismus
      • hyperparathyreoidismus
    • infekce (TBC, neurocysticerkosa, toxoplazmóza)
    • toxické vlivy (otrava olovem, chemo/radioterapie)
    • perinatální hypoxie
 
  • účinná léčba není obecně známa
  • popisován částečný efekt koenzymu Q10, riboflavinu
  • slibné výsledky ukazuje L-arginin 4x1g/d   [Koga, 2006]  [Lekoubou, 2011]
    • dávkování se upravuje dle hladin argininu (ref. interval 45-130 umol/l)
  • epileptické záchvaty re­agují příznivě na antiepileptika (CAVE valproátová encefalopatie)
  • část postižených matek je neplodných
 
  • jde o progredující onemocnění, ke zhoršení dochází po "stroke-like" epizo­dách
  • prognóza je variabilní, ke smrti může dojít již v prvních životních de­kádách, zejména při časné klinické manifestaci
  • příčinou smrti bý­vá kardiopulmonální selhání či status epilepticus
 
TOPlist